微创腔镜手术与体外冲击波碎石术治疗飞行人员上尿路结石临床疗效的对比研究

郭和清，李建业，周高标，穆大为，严景民，王广峰，孙斌，刘红明，邢继章，洪泉

泌尿系统结石是飞行人员的常见疾病，占飞行人员住院疾病谱的前10位[1-2]。一般情况下，长径≤0.6cm的结石主要采用药物排石治疗，长径＞0.6cm的结石需根据结石的位置、大小、硬度和患者自身情况选用体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripter，ESWL)、输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)和经皮肾碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)，多可取得满意疗效。开放手术仅用于治疗一些特殊病例，例如需要同时进行尿路重建的结石患者[3]。以往对于飞行人员泌尿系结石主要采用药物+ESWL，近年来，URL、PCNL等微创腔镜技术也逐渐应用到了飞行人员尿路结石的治疗上。本文对比ESWL与微创腔镜手术对飞行人员泌尿系结石的治疗疗效，以期为飞行人员此类疾病的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2005年9月－2012年9月空军总医院罹患上尿路结石的115位男性飞行人员的病历资料。根据治疗方式分为ESWL组(n=83)和微创腔镜组(n=32)。ESWL组为接受最多不超过3次ESWL治疗的患者，微创腔镜组为接受3次ESWL治疗后排石失败，最终接受URS或PCNL治疗的患者。

1.2 主要观察指标 包括患者年龄、结石大小、结石位置、疗效以及碎石后飞行合格率等。

1.3 治疗方法

1.3.1 ESWL治疗 采用德国产Dolier王者碎石机，无需麻醉，X线定位，能量10%～120%(电压12～22kV)，冲击波次数小于4000次，频率80次/min。术后观察排石情况。根据术后复查情况决定是否需要再次行ESWL或其他治疗。如需再次体外碎石，时间间隔至少1周以上。

1.3.2 URL治疗 硬膜外麻醉，患者取截石位，在压力水泵连续注水情况下，经尿道向患侧输尿管插入8F/9.8F输尿管硬镜或软镜，镜下找到结石，置入365μm钬激光光纤，设置激光功率频率8～10Hz，能量1.2J。用钬激光将结石逐步击碎至细小碎块，击碎后仍较大且易活动的结石可用取石钳夹出。常规留置双J管，1个月后膀胱镜下拔除。

1.3.3 PCNL治疗 硬膜外或全身麻醉，超声定位，18G穿刺针穿刺目标肾盏，逐步扩张建立标准通道，置入3.5mm肾镜，找到结石。采用瑞士EMS碎石清石系统在负压吸引下使用150W超声或85～100mJ气压弹道碎石。常规留置双J管及肾造瘘管，术后2～5d拔除造瘘管，1个月后膀胱镜下拔除双J管。

1.4 随访 出院后由飞行场站航医每周随访，记录患者症状及排石情况。拔除双J管3个月后返院复查，评估治疗结果。检查项目主要包括超声、腹部平片或CT。结石完全清除为治疗成功，飞行鉴定合格。仍有结石残留为治疗失败，飞行暂不合格，继续地面观察。

1.5 统计学处理 资料收集和数据库建立由空军总医院的2名医师进行。数据采用SPSS 13.0软件分析处理，组间比较采用t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共115例曾罹患泌尿系结石的飞行人员纳入随访，年龄36.1±9.1岁。所有患者经腹部超声、腹部平片和(或)腹部CT检查明确诊断。ESWL组中肾结石及输尿管上段结石56例，输尿管中段结石18例，输尿管下段结石9例。微创腔镜组中肾结石患者2例，输尿管上段结石7例，输尿管中段结石15例，输尿管下段结石8例。微创腔镜组结石直径为0.78±0.25cm，ESWL组为0.68±0.22cm，两组间差异无统计学意义(P=0.526)。患者飞行合格率在ESWL组为68.7%(57/83)，微创腔镜组为81.3%(26/32)，其中PCNL 100.0%(2/2)，URL 80.0%(24/30)。微创腔镜组术后飞行合格率高于ESWL组，两组间比较差异有统计学意义(t=1.346，P=0.002)。

ESWL组中肾脏及输尿管上段、中段和下段经碎石后飞行合格率分别为64.3%(36/56)、88.9%(16/18)、33.3%(3/9)，差异有统计学意义(t=3.987，P=0.023)，其中，以输尿管下段结石体外碎石后飞行合格率为最低。URL治疗后输尿管上段、中段和下段结石的飞行人员患者飞行合格率分别为71.4%(5/7)，86.7%(13/15)，87.5%(7/8)，差异无统计学意义(t=1.929，P=0.174)，其中输尿管上段结石碎石后飞行合格率偏低。2例碎石失败的病例均为使用输尿管硬镜碎石时结石反流至肾盂，另有3例使用输尿管软镜将肾盂内结石成功击碎。3例输尿管中下段结石输尿管镜碎石失败患者中2例由于输尿管末端狭窄进镜困难，留置双J管，后期结合ESWL治疗。1例因结石炎性息肉包裹腔镜难以处理，后期行开放手术治疗。

3 讨 论

尿石症是泌尿外科的常见病、多发病，多为上尿路结石。随着腔镜技术与体外冲击波碎石技术的不断发展，绝大多数飞行人员上尿路结石也已采用无创或微创治疗方法，主要包括ESWL、URL和PCNL[4]。

飞行人员由于职业特殊性，其上尿路结石的发生和治疗有以下特点：由于每年均接受严格的体检，飞行人员泌尿系结石多发现较早，结石平均直径较小。本研究两组患者结石平均直径＜0.8cm。超过一半的飞行人员结石由体检发现，出现肾绞痛的概率较一般人群低。从结石发生部位来看，50%以上飞行人员结石发现时都位于肾脏及输尿管上段。由于飞行需要，飞行人员泌尿系结石应尽量采用无创或微创手段，避免采用开放手术。即便采用开放手术，许多肾脏小结石往往也难以取出。因此，在微创腔镜手术广泛应用之前，许多飞行人员因泌尿系结石停飞[5]。为保证飞行安全，上尿路结石必须完全排出，飞行人员才能重返飞行岗位。因此飞行人员结石患者的平均住院天数和观察时间较普通患者长。

以往对飞行人员上尿路结石主要采用ESWL+排石药物治疗。该种方式排石失败的概率较高，以肾脏下盏结石和输尿管下段结石为著。碎石成功与否主要受结石位置和硬度的影响。Simon等[6]报告使用ESWL治疗＜15mm的结石，腰部输尿管结石碎石成功率为87%，髂骨部位为65%，盆腔部位为84%。本研究显示，飞行人员体外碎石后飞行合格率为68.7%。因高空飞行中如肾绞痛发作将产生严重后果，飞行人员需待尿路结石完全排出后才能重返飞行岗位。因此早期排石治疗失败的患者，只能长期行地面观察，有飞行人员因此而停飞。近年来我们逐渐将微创腔镜手术应用于飞行员上尿路结石的治疗，提高了治疗成功率。本组接受微创腔镜手术治疗的飞行人员，均为已接受不超过3次ESWL治疗但排石失败，从而采用微创腔镜治疗。经手术治疗后，将其临床资料与以往仅接受ESWL的患者进行对比，术后3个月返院复查时排石成功率和飞行合格率显著高于后者。

虽然对＞10mm的输尿管结石，URL可取得更好的碎石效果[7-8]，但对不同位置的结石，URL的疗效也有一定差异。输尿管上段结石较中下段结石的清除率低，主要原因是不能有效地将结石击碎以及结石容易返回肾脏，往往需结合ESWL治疗提高效果[9]。本组行URL的患者中，虽然上段输尿管结石治疗成功率与中、下段结石治疗成功率差异无统计学意义，但确有2例患者结石漂移至肾脏集合系统，后期需结合ESWL治疗。输尿管软镜可以解决结石退回肾盂后碎石失败的问题，但其易损坏且需要维修保养的频率高也是不可忽视的问题。而对于远端输尿管结石，文献报道URL成功率为90%～96%[10-11]。此外，URL受输尿管管径影响较大，本组2例患者因输尿管远端相对狭窄，输尿管镜进镜困难，先行双J管置入术，后期结合ESWL治疗。

本组2例飞行人员肾结石采用PCNL治疗，成功取石。但PCNL需建立皮肾通道，围术期出血风险相对高，需严格掌握适应证。随着输尿管软镜的普及，对于ESWL治疗失败的肾脏小结石，可首选输尿管软镜碎石。

综上所述，对飞行人员上尿路结石，微创腔镜手术治疗较ESWL更为有效，可帮助飞行人员重返飞行岗位。对反复ESWL治疗失败患者，采用微创腔镜手术治疗可取得满意疗效。

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