经伤椎置钉并椎体植骨治疗胸腰椎骨折24例报告

杜传林，杨广友，李鹏，刘光明，尹严

胸腰椎骨折临床比较常见，单纯后路短节段固定虽能复位伤椎，恢复伤椎高度及相邻椎体Cobb角，但长期随访发现存在伤椎椎体高度的丢失及Cobb角增大等问题[1-3]。笔者回顾了本院经伤椎椎弓根椎体内植骨结合短节段内固定治疗的24例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2007年7月－2010年7月收治胸腰椎不稳定、爆裂性骨折患者24例，其中男18例，女6例，年龄24～61岁，平均31.5岁。24例患者中坠落伤8例，车祸伤12例，重物砸伤4例；T12椎体骨折8例，L1椎体骨折9例，L2椎体骨折5例，L3椎体骨折2例；根据Denis分类，压缩性骨折8例，爆裂性骨折16例；根据美国脊髓损伤协会(ASIA)分级标准，脊髓功能C级2例，D级2例，E级20例。有神经损伤症状者采用甲泼尼龙冲击治疗。

1.2 影像学检查 入院后常规行X线及CT检查(包括CT平扫及矢状位、冠状位重建)，有神经症状者加做MRI检查。本组患者伤椎椎弓根均完整，根据影像学资料测量Cobb角、压缩椎体前缘高度丢失程度及椎管占位程度。

1.3 手术方法 患者均采用气管插管全身麻醉，取俯卧位于脊柱手术托架上，腹部悬吊，常规显露伤椎及其上、下椎体椎板和关节突，椎弓根进针点遵循Weinstein等[4]的解剖定位法，置入5～6枚椎弓根定位针(1或2枚在伤椎的椎弓根，若从单侧进入，则选爆裂塌陷严重的一侧)，C型臂X线机透视满意后，依次置入椎弓根螺钉，根据伤椎的生理弧度，钉棒预弯的弧度为伤椎的生理曲度加Cobb角度。安装连接棒，先拧紧伤椎椎弓根螺钉，行椎间撑开，固定撑开器，再拧紧非骨折椎体椎弓根螺钉，根据杠杆原理依靠伤椎椎弓根螺钉对伤椎进行撑开复位。C型臂X线机监视下撑开伤椎椎体，恢复伤椎椎体高度及脊柱生理曲度。有神经症状者，行单侧椎板或双侧椎板切除减压，探查椎管。解除对脊髓及神经根的骨性压迫，可用椎体直接锤顶复位法复位突入椎管的骨块。复位满意后，取出一侧连接棒及伤椎椎弓根螺钉，用植骨漏斗插入椎体，将同种异体骨或咬除的椎板或自体髂骨充分置入撑开的伤椎空腔并均匀夯实[5-6]，再次安装纵连接杆，撑开器撑开，安装横连接杆，再次采用C型臂X线机透视矢状位及冠状位，满意后同时行固定节段关节突间、椎板植骨融合，冲洗止血，留置引流管，逐层关闭伤口。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，数据结果以s表示，包括术前、术后及末次随访时的伤椎椎体前缘高度、矢状面Cobb角的比较，采用重复测量的方差分析，若差异有统计学意义，则采用LSD-t法进行两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后22例获随访，随访时间12～24个月，平均18个月。22例患者术前、术后1周及末次随访时的伤椎椎体压缩百分比分别为57.2%±13.1%、3.9%±3.4%、4.5%±3.1%，差异有统计学意义(F=8.232，P=0.004)；矢状面Cobb角分别为32.3°±7.6°(15°～44°)、4.4°±5.0°(0°～8°)、6.6°±2.4°(0°～9.6°)，差异有统计学意义(F=4.872，P=0.006)。术后1周及末次随访时的伤椎椎体压缩百分比、矢状面Cobb角与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，但术后1周与末次随访时比较差异无统计学意义(P＞0.05)。22例患者末次随访时未见严重并发症，均无螺钉松动、断钉发生，术前神经损伤ASIA分级为C级的2例患者术后均恢复至D级，D级的2例患者均恢复至E级。

3 讨 论

胸腰椎是脊柱骨折的好发部位，其爆裂性骨折为不稳定性骨折[7]。Duffield等[8]测试用钉棒固定完整的脊柱，仅约10%的载荷通过内固定器，而切除前中柱后经固定器传导的应力增加了11倍。生物力学研究发现，在脊柱三柱完整的情况下，前中柱承载负荷的80%，而就单一椎体而言，松质骨起主要的载荷作用，皮质骨仅承载10%的负荷，故重建前中柱稳定性是降低内固定失效及椎体复位丢失的有效方法[9]，这也提示在脊柱骨折的治疗中应重视伤椎植骨的作用。胸腰椎采用传统的4钉法固定后，伤椎易形成蛋壳样椎体，即所谓的“蛋壳”效应，椎体的高度过度依赖于椎弓根钉系统，使远期椎体塌陷、内固定失效的可能性明显增加，Anekstein等[10]认为伤椎水平固定、使固定节段形成三平面有助于伤椎承受和传递载荷，同时可增加节段稳定性，为骨折的愈合、椎体的融合提供良好的环境。

本组对24例胸腰椎爆裂性骨折患者行经伤椎椎弓根椎体内植骨结合短节段内固定治疗，取得良好疗效，术后随访结果满意。通过本组病例，我们体会如下：①术前所有患者均行CT检查，判明椎弓根是否存在骨折，椎体后壁骨折程度，测量椎弓根最狭窄区上下径、左右径，以及椎弓根与矢状面、水平面的倾斜角度，了解椎体骨折粉碎塌陷部位及椎管内骨性占位情况；②进针点采用“人”字脊法，置棒时，螺钉能以皮质骨为支点进行撑开及形成钉棒角，伤椎进针外展角宜稍大，使椎弓根钉进入椎体中央；③伤椎的椎弓根钉应较短，一般以25～30mm为宜，以减少螺钉进入椎体对骨折复位的影响；④伤椎多选用万向椎弓根钉，易于安装，椎弓根不完整者不予置钉；⑤先拧紧尾侧椎体、伤椎椎体螺钉，撑开后拧紧头侧椎体螺钉；⑥取出一侧固定棒及椎弓根钉，经椎弓根隧道置入自体髂骨或同种异体骨于伤椎中前部，植骨量适中，轻轻压实即可，避免骨粒进入椎管或外漏损伤神经、血管，于伤椎拧入椎弓根钉，安装纵连接杆，再度撑开后安装横连接杆。

综上所述，本组结果表明，行经伤椎椎弓根椎体内植骨结合短节段内固定治疗能更好地分散内固定的承载应力，避免平行四边形效应和悬挂效应，并能减少内固定的松动或断裂，是临床上治疗胸腰椎骨折的一种有效的手术方式。

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