医院重症监护室呼吸机相关性肺炎的病原学及其耐药性分析

余华兵

(浙江省淳安县第二人民医院危重病医学科，浙江 杭州 311719)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气后出现的肺部感染，发生率为9% ～70%[1]。近年来，随着重症医学的发展，机械通气抢救的危重患者不断增多，VAP出现的几率逐年增多。VAP属于难治性肺炎，可能导致死亡率的增高[2]，目前尚缺乏快速、理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。为指导临床用药，笔者对医院重症监护室(ICU)收治的采用机械通气并确诊为VAP的患者进行病原学及耐药性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

选取2010年1月至2012年1月我院ICU收治的采用机械通气超过48 h的患者253例，确诊为VAP的患者共53例。其中男 38例，女 15例;年龄 48～80岁，平均(61．6±12．4)岁;8例患者采用经口气管插管，45例患者采用气管切开呼吸机辅助通气;患者的基础疾病分别为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管哮喘急性发作、重型颅脑外伤、脑血管意外、多发伤、中毒、休克等。

1．2 VAP 诊断标准

依据中华医学会呼吸病学分会1999年制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》标准[3]。使用机械通气48 h后或撤机拔管48 h内，胸部X线检查提示出现新的或进展中的浸润病灶，肺部出现实变体征或可闻及湿性罗音，并具备以下条件之一:白细胞计数升高大于10×109/L;体温大于37．5℃;呼吸道出现脓性分泌物;支气管分泌物分离出病原菌。

1．3 标本采集及细菌鉴定

使用一次性无菌吸痰管从气管插管处或气管切开套管中吸取下呼吸道分泌物立即送检。用法国梅里埃公司的ATB Expression半自动动微生物鉴定分析系统及常规细菌生化方法鉴定菌株，药物敏感性试验采用K-B纸片法，操作及结果判读按照美国实验室标准化委员会(NCCLS)制订的标准进行。

2 结果

253例采用机械通气超过48 h的患者中，共发生VAP患者53例(20．95%)。对53例VAP患者进行病原学检查，共培养出107株病原菌，其中10例(18．87%)患者为单一菌感染，43例(81．13%)患者为混合菌感染。病原菌以革兰阴性杆菌为主，分布情况见表1。主要病原菌药物敏感性试验情况结果见表2和表3。可见，最主要的3种革兰阴性杆菌对亚胺培南、氨曲南、左氧氟沙星耐药性较低，最主要的3种革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁耐药性最低。

3 讨论

VAP是ICU使用呼吸机治疗的最常见并发症，感染后病死率高达40%[4]。VAP因高发病率及死亡率而受到临床的广泛关注。ICU患者高发VAP的主要原因为，ICU患者一般存在严重基础疾病且自身抵抗能力差，使用呼吸机后破坏了正常呼吸道防御屏障，加上普通病房滥用抗生素等。本研究结果显示，我院ICU使用呼吸机患者的VAP发生率达20．95%，感染病原菌最多的是革兰阴性杆菌(71．03%)，其次分别为革兰阳性球菌(24．30%)和真菌(4．67%)，与国内外报道相近[5-6]。

表1 VAP患者病原菌分布情况

表2 3种革兰阴性杆菌耐药情况[株(%)]

表3 3种革兰阳性球菌耐药情况[株(%)]

本研究中，居革兰阴性杆菌前3位的病原菌分别为铜绿假单胞菌(20．56%)、鲍曼不动 杆 菌 (16．82%)、肺炎克雷伯菌(12．15%)，与陈民均等[7]的报道相近。铜绿假单胞菌广泛存在于人体的呼吸道、消化道以及医院的环境中，常能引起院内感染暴发，对一线抗生素的耐药性较高。本研究中铜绿假单胞菌对头孢菌素类抗生素、哌拉西林、环丙沙星、复方新诺明等的耐药性较高(达 45．45% ～95．45%)，对亚胺培南、氨曲南、左氧氟沙星的敏感性较高。铜绿假单胞菌常呈多重耐药，且具有获得性耐药的能力[8]，故应避免长时间使用单一的抗生素。近年来，鲍曼不动杆菌感染发生率逐年增高，占我院ICU的VAP病原菌第2位。鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，分布广泛，常规消毒仅能抑制其生长，不能将其杀灭。鲍曼不动杆菌具有自身耐药及遗传性耐药能力[9]，耐药性较高。本研究中鲍曼不动杆菌对一线、二线抗生素耐药性均较高，仅对头孢哌酮舒巴坦及亚胺培南具有较高的敏感性。

VAP的革兰阳性球菌感染虽然在本研究中所占比例不高但仍不容忽视，以金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌为主，与国内报道相近。金黄色葡萄球菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主，对青霉素类药物的耐药性高达100%，对其他类药物的耐药性也较高，目前尚未发现耐万古霉素及替考拉宁的葡萄球菌，故两药仍是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的首选药物。近年来，随着呼吸机使用的增多，肺部真菌感染也逐渐增多，病原菌以白色念珠菌为多。治疗肺部真菌感染已成为近年来医院感染的难点，使用氟康唑治疗具有一定的疗效[10]。

总之，医院ICU中VAP病原菌以革兰阴性杆菌为主，呈多重耐药性。对于VAP患者，应动态监测其病原菌及耐药性，指导临床规范用药。有效预防和控制ICU中VAP的产生及其规范用药是治疗VAP的关键。参考文献:

[1]何祖光，陈文萍．ICU呼吸机相关性肺炎病原菌构成和耐药性分析[J]．实验与检验医学，2011，29(2):134-135．

[2]王 渊，宫立新，唐安华，等．ICU呼吸机相关性肺炎病原学及其耐药性分析[J]．临床肺科杂志，2011，16(7):1 031-1 033．

[3]中华医学会呼吸病学分会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J]．中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):199-203．

[4]孙 昀，罗晓明，纪宗淑．等．重症医学科呼吸机相关性肺炎病原学特征及耐药性分析[J]．安徽医科大学学报，2010，45(5):682-685．

[5]Kollef MH， Morrow LE，Niederman MS，et al．Clinical characterisitics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia[J]．Chest，2006，129(5):1 210-1 218．

[6]任 轲，韩 旭．ICU呼吸机相关性肺炎病原菌与耐药性分析[J]．齐齐哈尔医学院学报，2011，32(6):772-773．

[7]陈民均，王 辉．中国重症监护病房革兰氏阴性菌耐药性连续7年监测研究[J]．中华医学杂志，2003，8(3):375-381．

[8]董胥楣，崔 娜．重症监护病房细菌耐药性监测及呼吸机相关性肺炎的护理防治措施[J]．医学研究与教育，2009，26(1):66-71．

[9]黄晓英，王亚东，韩旭东．等．重症监护室呼吸机相关肺炎病原学特点及耐药性分析[J]．交通医学，2010，24(1):49-51．

[10]耿穗娜，周晓红，王 前．等．3 144株临床分离细菌和念珠菌的分布及耐药性分析[J]．热带医学杂志，2007，7(6):585-588．