腹腔镜胆囊切除中转开腹手术42例回顾性分析

杨 毅（湖南中医药高等专科学校附属第一医院肝胆外科，湖南 株洲 412000）

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）相交以往的开腹胆囊切除手术，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短的优点，成为胆囊切除手术的金标准。但LC中转开腹情况仍然存在，为降低中转开腹的发生率，总结分析我院LC中转开腹的原因，探讨应对策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2009年1月～2012年6月共完成腹腔镜胆囊切除术481例，其中中转开腹42例，中转开腹率为8.73%。42例中，男16例，女26例，年龄28～72岁，平均（48.08±8.64）岁。术前诊断慢性胆囊炎并胆囊结石5例，急性胆囊炎并胆囊结石17例，胆囊结石并萎缩性胆囊炎6例，单纯性胆囊炎3例，胆囊息肉2例，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿7例，2例既往有上腹部手术史。

1.2 手术方法：常规行三孔法LC，遇困难时改行四孔法，手术均行气管插管全身麻醉。如胆囊炎性反应严重，与周围网膜、脏器广泛粘连至胆囊及胆囊三角显露不清，用四孔法LC。胆囊周围炎性反应渗出明显及胆囊床少量渗血者于胆囊床附近放置乳胶引流管。

2 结果

481例腹腔镜胆囊切除术，其中中转开腹42例。因胆囊炎性反应重，周围组织严重粘连，解剖不清30例（71.4%），术中出血难以控制5例（11.9%），胆管损伤1例，因急性胆囊炎，胆囊管较短，术中剥离胆囊管是电凝钩热力辐射损伤胆总管；胆囊十二指肠瘘2例（4.7%）；Mirizzi综合征4例（9.5%）。其中中转开腹胆囊切除30例，胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合1例，胆囊切除+T管引流4例，胆囊切除+十二指肠修补及造瘘各1例。

3 讨论

LC术已成为安全并且有效的胆囊切除手术的首选术式，但其仍存在一定的中转开腹率，并不能完全替代开腹胆囊切除。本组结果中：胆囊三角解剖结构辨认不清、胆囊周围严重粘连无法分离及出息是行LC中转开腹手术的主要原因。Shea等综合分析25 763例LC手术中1 400例行中转开腹的原因，分为4类[1]：①胆囊三角致密粘连、炎性反应重、解剖变异等技术问题；②胆总管结石、胆道造影异常、怀疑胆囊癌等术中发现；③胆道损伤术中出血等手术并发症；④其他原因，包括未预料的异常发现。Kama等认为，LC中转开腹与患者自身条件、胆囊疾病的严重程度、术者腹腔镜手术经验相关[2]。

LC中转开腹的危险因素，张立明回顾38例急诊LC手术中转病例，分析后认为胆囊炎发作＞72 h，胆囊三角解剖不清，胆囊壁厚度＞0.5 cm，坏疽性胆囊炎是中转开腹的危险因素[3]。李忠山等回顾51例急症LC手术中转病例，高龄，肥胖，术前全血白细胞、总胆红素、发病时间和碱性磷酸酶增高是中转手术的高危因素[4]。

预防LC中转开腹，笔者体会如下：①加强腹腔镜技术基本功训练，提高腹腔镜操作水平；②掌握LC手术指证，如胆囊炎性反应处于急性期，手术时机以72 h内为宜；③充分的解剖胆囊三角，认真执行“辩—切—辩”三字原则；④熟悉胆囊三角区的解剖变异，遇到异常管道时不要盲目切断[5]。仔细辨认异常的管道，必要时果断中转开腹手术。

LC中转开腹不是手术失败，而是为减少严重并发症的不同术式选择。术者需提高腹腔镜操作技术，严格掌握手术适应证，提高LC手术成功率，减少并发症发生。

[1] Shea JA,Healey MT,Berlin JA,et al.Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Surg,1996,22(4):609.

[2] Kama NA,Doganay M,Dolapci M,et al.Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery[J].Surg Endosc,2001,15(9):965.

[3] 张立明.急症腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素的分析[J].腔镜外科杂志,2011,16(6):450.

[4] 李忠山,孔胜兵,陈德忠,等.急性胆囊腹腔镜胆囊切除术中转手术的相关因素评估[J].肝胆外科杂志,2011,19(5):364.

[5] 杨 毅,袁通力,刘 培.腹腔镜胆囊切除术中罕见胆道变异1例[J].中国普通外科杂志,2012,21(8):1040.