法国院前创伤急救体系介绍

顾旭东，聂时南

创伤已成为和平时期一项严重的社会问题，是居民的第4位死因，青壮年死亡的首要原因［1］。创伤的发病率呈不断增长的趋势，仅交通伤在近10年中上升了8%［2］。大多数严重创伤患者死亡发生在院前，做好院前急救可以降低死亡率［3］。

法国的创伤急救体系对创伤患者的急救目的有2个:尽可能稳定患者的生命体征;快速诊断受伤部位及需首先急救的合并伤，以便将伤者送入院内相应科室进行救治。“将医院送至病人身边”、“移动ICU”、“调度医师”等独特的急救理念促进了法国院前创伤急救的发展，提高了严重创伤患者的生存率。笔者经过1年在巴黎院前急救系统的工作学习，对法国院前创伤急救系统作了全面深入的了解，介绍如下。

1 法国院前创伤治疗的策略

急救调度中心接到报案后根据情况命令监护型救护车(SUMR)出动，一般同时到场救助的还有消防员、警察等，SUMR医生负责现场的初始治疗和运送，并将院前诊断和治疗的资料发送到急救调度中心，指定医院里负责收治患者的科室。运送途中对患者进行医疗监测，确保患者在最安全条件下进行转运。急救中心联系医院的接受科室，将SUMR医生的总结报告通知他们，并让其做好接收患者的一切准备。到达医院后，SUMR将他们对患者所做的治疗以书面及口头形式转告院内的主治医生。

2 现场的急救

SUMR到达现场后，医生简单快速地确定事故的机制及其程度。如伤者很容易抬出，谨慎地将患者搬置安全处，开始检查和初步的急救行动，如果伤者被困住，需在严格的医疗控制下进行解困行动。不管伤者是否失去知觉，在搬运过程中一定保持头-颈-躯干笔直，并使用颈托及充气床垫固定。

2.1 气道的管理 保证呼吸道畅通，取出可能的异物，持续3min高流量补充氧气(6～8L/min)。院前气管插管的适应证包括:低氧血症或高碳酸血症、呼吸运动异常、鼻导管给氧状态下SaO2＜90%、血流低灌注的临床表现、补液治疗下的持续低血压、格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜8、需要全身麻醉或必须强效止痛和镇静等，通常采用经口插管法，院前插管成功率一般在95%，采用局部声门麻醉或快速全麻诱导。

2.2 循环支持 治疗的主要目的是保持足够的灌注压，但不耽误将患者向医院转送时间，在治疗同时要对出血部位做及时止血。对于有明显出血伤及穿透伤的患者，将动脉压稳定在80mmHg，对于失血性休克的脑损伤患者，动脉血压和平均血压应分别维持在120mmHg和90mmHg。在扩容无效时，可以使用收缩血管来稳定受伤组织灌注压。如果患者能很快到达医院，就不需要防止发生血液稀释而对患者进行输血，入院前输血仅用于运输时间较长的情况下，必须符合一定的安全条件并进行详细的记录。不论输血与否，都必须在现场对患者进行血型鉴定，为患者到达医院后输血赢得时间。

2.3 神经系统损伤的急救 治疗目的是阻止继发于循环衰竭的脑损伤综合征(ACSOS)的出现，当GCS＜8，则必须进行气管插管并进行人工通气，保证患者呼吸循环的稳定，尽快送往合适的医院。

2.4 脊髓损伤 首先明确是否存在脊髓损伤，如果伤者清醒，则较易做出诊断，若患者失去知觉，则应高度怀疑存在脊髓损伤。当初始检查发现运动感觉缺失就应记录下来，并跟踪其发展，如有阴茎异常勃起或肛门括约肌松弛，表示已存在脊髓损伤。在急救过程中保持脊柱的固定，避免搬运带来的二次损伤。

2.5 止痛及镇静治疗 法国医疗体系对于患者的疼痛采取非常关注的态度，认为消除疼痛的治疗是很必要的，治疗的方法必须与呼吸循环状态相适应。对有意识的病人静脉注射吗啡(标准剂量2mg)，对血流动力学和呼吸作用影响较小，咪达唑仑是在紧急情况下对患者实施镇静的最合适的药物。如果散在损伤或损伤主要在某一肢体上，则可选用局部麻醉。对多发性损伤患者行院前麻醉并不存在禁忌证，医院接受这样被麻醉的患者则需要采取相应处理措施:当患者到达医院后常规做颅脑CT扫描，怀疑可能存在胸腹部伤，则应做胸腹部超声检查或者是CT检查，保证入院前和入院后治疗的连续性。

3 患者的转运

多发伤患者必须固定在充气床垫上，以保证运输过程中的稳定，尤其是长骨骨折，需用特别装置固定(金属或膨胀夹板)。多发性损伤患者经常出现低体温的情况，因此必须盖上保暖毯(由保温材料做成的)。消毒伤口并包扎好，当送往医院的运输过程太长，而且有开放性骨折的患者才可预防使用抗生素。转运过程中实施严密的监护，监测已实施的急救是否有效，及时发现病情突然恶化或者在初始检查时没有发现的伤情。转运工具的选择:主要依据运送距离、病情的稳定性和环境因素来决定，救护车通常执行短距离的运输任务，其装备应能实现在运输途中进行紧急救治，如距离较远，直升飞机可实现快速运输，但直升飞机受到天气和地形以及经济和组织方式上的限制。

4 选择接受医院

目标接受医院由急救中心的调度医生与SUMR的医生根据以下几个因素共同决定:病人稳定的程度，进行抢救手术所需的必要技术，事故地点和可能接受医院之间的距离，可用的运输方式。所有多发性伤者，有致命伤或事故发生时受高能量伤害的患者，都必须直接送往专门机构，这一机构必须拥有全部必要的医疗手术的技术平台，急救多发伤所有类型损伤，相当于美国的“外伤中心”，其设置是省级甚至大区级的。不同专科医生共同治疗，对外伤非常熟悉，队伍中的麻醉师起到中心协调的作用。

5 急救医学调度报告

SUMR的现场抢救医生通过电话或广播，将治疗要素以简短的形式转告SAMU的调度医生，要点包括代表损伤严重性和进展的信息，指出有无致命伤，以及需要特别救治的伤口(见表1)。

表1 医学急救体系(SAMU)调度员的病人总结报告要点

6 急救演习

法国每年定期组织各类主题的院前创伤急救演习，模拟院前创伤的急救指挥、患者的安置、伤员的分拣、医疗资源的分配等各类实际问题，从中积累经验，优化大规模创伤事件中院前创伤急救流程。

总结:法国院前创伤急救模式缩短了院内治疗准备所化的时间，保证了严重多发伤急救的效果。鉴于我国和法国不同的医疗体制和国情，结合我国的实际情况，本文作者有如下几点建议:(1)加强对院前创伤急救设备的支持力度，逐步提高现场抢救效果，运用便携式的检验检查设备，提高诊断和治疗水平，院前早期处理危及生命的创伤能显著降低死亡率［4］;(2)加强院前创伤急救医师的规范化培训，建立院前创伤从业人员的准入制度，定期考核;鼓励院前急救和其他相关部门紧密合作(消防、交警)，共同提高急救水平;有效的创伤救治体系和训练有素的创伤救治医师可明显改善创伤救治的结果［5］;(3)重视院前创伤急救的镇痛治疗，美军已经将伤员面临的急慢性疼痛问题作为首要问题进行解决，院前急救适当的镇静镇痛不仅消除患者疼痛、焦虑、恐惧，同时便于转运，利于急诊操作，血流动力学更稳定，降低因疼痛引起的代谢和应激反应，为实现器官保护赢得时间［6］;(4)加强院前院内急救的衔接，为院内实施治疗的医生提供院前救治报告，提供受伤现场及急救的相关情况，有利于事故原因的分析，创伤流行病学的统计，院前创伤技术的发展。建议院前院内的统一报表制度，加强医生间合作，将院前和院内成为有机整体;(5)发展信息化传输系统，将急救调度中心建成为院前和院内的枢纽，根据全市各级医院的床位情况，合理安排患者的输送;(6)建立高质量的创伤中心，引导院前的规范化救治，严重创伤中多发伤的比例较高，伤情较复杂，多部位及多脏器严重受损，需要多个专业密切合作共同完成救治工作［7－9］。目前国内各大城市仍缺乏高质量的创伤中心，创伤的救治基本上是依靠医院的各个外科，缺乏专业创伤团队组织和领导，多数多发伤患者滞留在急诊科或某个外科专科，导致严重多发伤患者无法第一时间收住院;应根据城市区域人口、创伤发病特点设置不同等级的创伤中心［10］，将患者转送到最近和具备条件的医院，确保患者在受伤后1h“黄金时间”内得到有效的治疗，对挽救生命起决定性作用［11］，创伤中心的规范化急救能显著提高创伤急救的质量和水平，改善创伤患者的预后［12－13］;法国大区级别的医院都设有创伤接待中心类似于创伤中心，接纳了大量严重的多发伤患者，为院前高质量创伤急救的延续提供了重要保障;(7)加强大型院前创伤急救的综合演习，积累大规模创伤事件中的经验，提高院前创伤急救的成功率，因为合理的创伤急救流程能显著提高批量伤员的急救效果［14］。

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