创伤后抗菌药物预防性使用策略

陈俊健，都定元，梁华平，向小勇

随着社会的发展，创伤已成为了第三世界国家死亡和致残的主要原因，这也对医疗救治提出了严峻的挑战。创伤伤口都是污染伤口，一项来自第三军医大学野战外科研究所的创伤细菌学调查表明，在创伤后数小时内，清创前的早期伤口细菌种类繁杂，可检出需氧菌29种，厌氧菌16种，这些细菌与作战区土壤的细菌相似。而清创后伤口细菌种类数量减少，但阳性率仍高达66.7%～75%。感染是创伤后公认的并发症［1］。据统计，软组织创伤伤口的感染率约为12%，结肠伤约为8%，多发伤并伴股骨开放性骨折约为90%，创伤性头皮裂开有90%发生颅内感染［2］，创伤后并发脓胸的发病率为2%～25%［3］。感染不仅取决于伤口部位，而且与伤口的类型有关，如腹部刀伤的感染率为50%［4］，结肠火器伤感染率可达58%。在临床工作中，创伤感染预防与治疗的基本原则仍然是积极处理创面，合理应用抗菌药物及对症、支持治疗。本文就创伤后预防性使用抗菌药物的策略做一综述。

1 给药时机

大量研究表明抗感染最关键的措施是伤后6～8h即实施早期清创。尽管抗菌药物的应用不能替代清创术，但可能由于恶劣环境以及运送工具的限制，相当一部分伤员可能延迟初期外科处理的时间，因此早期抗感染的治疗显得极为重要。动物实验证实，伤后1h应用抗菌药物可以控制伤后12h内细菌生长，从而为清创赢得时间。也有文献报道在伤后2h对金黄色葡萄球菌污染伤后的实验动物给予青霉素，90%的伤口没有发生感染。Fullen等［5］对穿透性腹部损伤的回顾性分析研究发现，术前就使用抗菌药物则术后感染并发症为7%，而术中和术后才使用的其并发症依次为33%、30%。Bosman等［6］的一项meta分析显示，在1 241例安放胸导管的胸部创伤患者中，669例预防性使用抗菌药物，572例未使用，脓胸的发病率分别为2.1%和6.8%，meta分析表明在这些患者中预防性使用抗菌药物后发生脓胸的风险要比不使用者大约低3倍(OR为0.32，95%CI为0.17～0.61)。以上的实验研究均证明了创伤后尽早使用抗菌药物的优越性，即减少感染并发症的风险。

关于预防性使用抗菌药物的具体时间，Hospenthal等［7］推荐在创伤后3h内，应尽快给予单剂量口服、静脉或肌肉注射抗菌药物。有关研究显示在软组织受伤3h后，对污染伤口预防性使用抗菌药物没有治疗价值，其原因是伤口处外渗的纤维蛋白能够包绕入侵的细菌并且形成一种抗菌药物所不能穿越的屏障。目前，多数学者认为，伤后3h之内是预防用药的“黄金时间”，在这一期间又是机体急性反应期，局部的充血反应有利于药物的弥散并发挥其抑菌或杀菌作用。

2 抗菌药物选择

创伤后抗菌药物使用指征有:根据污染最重的部位选择使用抗菌药物;仅累及软组织的小伤口未行外科处理、最大径不超过2cm，没有明显的感染时，可采用单剂量抗菌药物治疗;眼部、脊柱或脑部有异物存留应接受抗菌药物治疗。不同部位的创伤，感染病原菌的种类是有差异的，如腹部创伤后，病原菌几乎都来自肠道，其中很大一部分感染是需氧菌和厌氧菌协同引起的混合感染，为此就应选择能同时覆盖需氧菌和厌氧菌的抗菌药物或抗菌药物配伍。所以，创伤后选择抗菌药物的种类应具备下述条件:要有针对性，组织穿透能力要强，临床证实有效且安全。当然，创伤后选择预防性使用抗菌药物的种类不是越多越好，应视情况而定。Velmahos等［8］认为，创伤后使用单一抗菌药物(时间＜24h)与多种抗菌药物(时间＞24h)对脓毒症的发生率(41%:42%，P=1.0)、器官衰竭(37%:50%，P=0.18)、住院时长［(26±3)d:(28±2)d，P=0.53)、死亡率(7%:12%，P=0.52)没有差别。有关抗菌药物剂量的选择，研究发现不足或过量使用抗菌药物会导致细菌耐药性的产生，从而并发各种耐药菌感染，例如:呼吸机相关性肺炎，导管相关性感染以及真菌感染等。综上，创伤后预防性使用抗菌药物初次应使用最大允许剂量。

有关文献报道显示，创伤后英军要求使用相对窄谱抗菌药物，而在美军中对于不能及时行外科处理的创伤患者则建议选用广谱抗菌药物［9］。马岛战争时英军要求所有开放性伤口的伤员均静脉注射氨苄青霉素，头部贯通伤加用磺胺二甲嘧啶，腹部伤静注庆大霉素加甲硝唑。海湾战争中多国部队伤员伤后均给予苄基青霉素，伤后10～20h入院后给予氟氯苯甲基异唑青霉素。其目的就是为了减少创伤后感染的发病率。近来相关文献推荐预防性使用抗菌药物的种类和剂量见表1。

表1 创伤后预防性使用抗菌药物的种类、剂量及疗程

3 疗程

创伤后预防性使用抗菌药物的传统观点是1周左右。也有学者主张短时疗法，即给予抗菌药物的时间由5～7d减少为3d或1d，甚至1个预防剂量。研究发现伤后长期给予抗菌药物预防感染并不能带来益处，Teixeira等［18］研究表明，在腹部创伤中短时(≤24h)预防性使用抗菌药物与长期(＞24h)给予抗菌药物预防，两者的并发症没有差异。严重创伤也并不是延长预防性使用抗菌药物的一个理由，Velmahos等［19］研究发现，在严重创伤中预防性使用一种以上抗菌药物且使用时间＞24h，这对患者发生器官衰竭和脓毒症并不能起到预防作用，也不能减少其死亡率，相反，增加了病人感染耐药菌的可能性(OR为2.13，95%CI为1.22－3.74，P=0.008)。不同部位的创伤，预防性使用抗菌药物的疗程有所不同。相关文献推荐预防性使用抗菌药物的疗程见表1。

4 给药途径

创伤后的患者应静脉注射抗菌药物，尤其在血流动力学不稳定的患者中，静脉推注抗菌药物优于肌肉注射［7］。当然，不是所有的创伤患者都需要全身用药，D’Avignon等［20］认为，烧伤的患者就不需要全身用药，除非明确有全身感染或者合并有其他创伤。有学者认为局部用药优于全身用药，因为其较少受体内代谢的影响，发生全身过敏反应和毒副作用的概率也明显减少，还可以避免因全身使用抗菌药物所导致的菌群失调，尤其适合于清除定植在皮肤局部的细菌，例如将抗菌药物粉末直接敷于伤口能达到更高的药物浓度水平和更长的持续时间。美军在处理珍珠港事件中受伤伤员时，除强调早期清创外，就规定了创面常规使用磺胺药物，使感染率大为降低。自此以后美军背包中都随带磺胺粉。深度烧伤的患者除血管栓塞外，血循环障碍波及的范围甚广，全身用药后有效剂量无法到达局部，改用局部用药可收到一定效果。为此研制了不少烧伤创面用药，如磺胺嘧啶银(锌)、1﹪庆大霉素等。D’Avignon推荐对烧伤的患者应湿敷磺胺嘧啶银或醋酸磺胺米隆［20］。在越南战争中，美军对一些不能早期清创的伤员给予抗菌药物(包括用四环素或新霉素、杆菌肽、多黏菌素等)局部喷雾，与没有用药的伤员比较，伤口感染率也明显降低(由39%降至16.3%)。所以，局部用药只要合理，是可以奏效的。药物选择可先考虑那些不准备全身使用的药物，但要注意浓度不能太高，所用的创面不宜过大，以免药物吸收中毒。此外，脓肿、腹腔内用药、气道雾化等也是局部用药的不同形式。近年使用药物控制释放技术将抗菌药物制成可生物分解的多聚体，国外在创面抗菌药物缓释胶囊的研究方面已取得了一定的进展，其优点是局部高浓度、高效、不良反应小，不足之处是局部给药难以达到伤道深部，因此有人建议全身和局部用药相结合，效果更好。

创伤后感染由多因素造成，包括受损机体的免疫反应以及损伤的环境、机制和部位等，预防性使用抗菌药物就是为了减少创伤后的感染及其并发症，用药应基于实践指南选择使用抗菌药物。若发生感染，在细菌培养和药敏试验结果出来之前，应根据当地抗菌谱经验性选择抗菌药物，同时避免不必要的经验性广谱抗菌药物的使用［7］，因为不合理的预防性抗菌药物也会导致细菌耐药的发生。Schnuriger等［21］研究发现，大约50%病人由于接受了不恰当的经验性抗菌药物治疗，导致肠杆菌对氨苄西林舒巴克坦产生很高的耐药性。在诊疗过程中，抗菌药物的合理运用需具体情况具体分析，根据不同的环境和个体情况制定出相应的治疗方案，同时注意到药物种类、疗程、剂量以及给药时机等。综上，合理的选择和使用抗菌药物能够减少药物副作用和细菌耐药的发生，缩短住院日，节约医疗资源。

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