碎裂QRS波转变为宽QRS波1例报道

鲍正宇 顾翔 何胜虎 孙磊 邓敏

1 临床资料

患者男，69岁，因“活动后胸闷、气喘10余年，加重三天”入院。患者10余年前始出现反复发作的胸闷、气喘，伴有周身乏力，咳嗽、咳白色泡沫痰，以活动后明显，经休息后症状可缓解，平素服用呋塞米、螺内酯、地高辛、美托洛尔、贝那普利等药物治疗，症状控制尚可，平时心电图检查(图1a):窦性心律，肢导联QRS波低电压，胸导联R波递增不良，其中ⅡⅢavF导联可见碎裂QRS波。入院三天前患者自觉以上症状加重，休息时也可发生，夜间不能平卧，伴有上腹部不适，食欲欠佳。入院体格检查:BP115/60 mm Hg，神志清楚，精神萎，颈静脉显露，双肺呼吸音粗，双侧肺底可闻及细湿罗音。心尖搏动位于左第6肋间锁骨中线上，心脏相对浊音界向左下扩大，心率80次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜区未有闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平软，肝肋下2 cm，双下肢中度可凹性浮肿。心电图示(图1b):窦性心律，肢导联QRS波低电压，心室内传导阻滞(QRS波宽度为0.14 s)。超声心动图(2010-05-22本院)示扩张型心肌病改变。超声心动图示:扩张型心肌病表现。心功能减退。EF:32%。入院诊断为:1.扩张型心肌病频发室性早搏心功能Ⅳ级2.肺部感染。入院后经加强利尿、强心及扩血管等治疗后，患者心功能不全症状有所改善，但轻微活动后气喘即可发生，考虑患者符合心脏再同步治疗的指征，后行三腔起搏器植入术。但术后一月患者死于心功能不全。

图1

一例临床诊断为扩张型心肌病患者前后两份心电图(1 mV/cm 25 mm/s)。图1a于ⅡⅢ avF导联可见碎裂QRS波，图1b显示患者心衰加重后QRS波增宽至0.14 s

2 讨论

碎裂QRS波(fQRS)的提出之初是指心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波(RSR’)或多相波并排除了完全性或不完全性束支阻滞。目前有研究提出fQRS并不是冠心病、心肌梗死所特有的指标，其他心脏疾病如先天性心脏病、心肌病、致心律失常性右室心肌病也可出现fQRS［1］。其发生机制有多种学说，主要包括:局部心肌疤痕理论、梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、细胞间阻抗的变化等［2］。国内外也有研究表明fQRS是左心收缩功能障碍患者心脏事件和全因死亡率独立预警的指标，fQRS与无心脏事件生存率和生存率降低有关［3，4］。最近，MADIT Ⅱ亚组研究结果提示fQRS，尤其是下壁导联出现fQRS，是心功能不全患者心脏性猝死、ICD(除颤器)放电及全因死亡的独立预测因素［5］。

本例患者心电图由下壁导联QRS波群碎裂转为明显增宽，提示fQRS可以向宽QRS转变。而QRS＞120 ms被认为是心力衰竭患者心脏收缩不同步的标志，也是心脏再同步化治疗的重要指标。静息心电图出现fQRS是否也提示心肌收缩不同步，还需要进一步观察大样本的资料以证实。对于临床医生而言，密切观察心电图中出现fQRS患者的心电图及心功能变化，尽早对其进行心脏同步化治疗或ICD植入，可能能改善患者的预后。

［1］ 赵睿，余强．碎裂QRS波在评价心血管病死亡风险中的作用研究进展．心血管病学进展，2010，31(1):92-96.

［2］ 郭继鸿．碎裂QRS波．临床心电学杂志，2008，17(1):60-68.

［3］ Cheema A，Khalid A，Wimmer A，et al．Fragmented QRS and mortality risk in patients with left ventricular dysfunction．Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3(4):339-44.

［4］ Sha J，Zhang S，Tang M，et al．Fragmented QRS is associated with all-cause mortality and ventricular arrhythmias in patient with idiopathic dilated cardiomyopathy．Ann Noninvasive Electrocardiol，2011，16(3):270-275.

［5］ Brenyo A，Pietrasik G，Barsheshet A，et al．QRS fragmentation and the risk of sudden cardiac death in MADIT II．J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(12):1343-1348.