颈部非器官源性软组织肿块的CT表现

董福民

（山东省陵县人民医院，山东 陵县253500）

颈部以颈深筋膜为界构成12个间隙［1］，结构复杂。颈部软组织肿块种类繁多，发生于甲状腺等器官的肿块研究较多。本研究主要探讨颈部非器官源性肿块的CT特征及其与周围组织的关系，旨在提高颈部非器官源性肿块的CT诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2003年5月～2011年3月经病理证实的颈部非脏器软组织肿块19例，其中男12例，女7例，年龄18～75岁。19例中手术9例，穿刺活检10例；均行CT平扫，17例行增强扫描。

1.2 仪器与方法 2009年6月前CT机是Siemens DRH 和 GE CT／e，2009 年 6 月 始 为 GE Brightspeed VCT，扫描模式：早期以5 mm层厚连续扫描，后为1.25 mm层厚连续扫描。扫描方向均从足向头侧。扫描范围自主动脉弓水平向上至颅底。

2 结果

淋巴结转移瘤2例：平扫示右侧颈部Ⅲ区可见多发肿大淋巴结，大小不一，边缘模糊，中心呈不均匀低密度影。增强扫描示肿大淋巴结呈“花环样”强化，中心可见分隔样、斑片样不均匀强化，周围组织亦见不同程度强化，无明确分界（见图1）。穿刺细胞学示鳞癌1例，腺癌1例。

淋巴结核3例：其中2例患有浸润型肺结核。平扫示Ⅲ区及Ⅶ区见多发肿大淋巴，边缘清晰，可见点状钙化，内部密度均匀（见图2）。增强扫描示环样强化，中心无强化，与周围组织分界清晰。细胞学确诊淋巴结核。

淋巴结化脓性炎症1例：平扫示左颈部甲状软骨下缘水平见不规则不均匀低密度团块影，内见斑片状更低密度影及条状高密度影（见图3）；增强扫描示肿块呈不均匀中度强化，中心低密度影无强化，边缘呈多个结节融合征象（见图4）。穿刺抽出黏稠脓性液体，病理示大量脓细胞及少许坏死组织。

淋巴瘤3例：平扫示颈部Ⅰ～Ⅵ区多发边缘清晰的肿大淋巴结，最大者短径约15 mm，部分淋巴结门清晰。增强扫描呈轻度内部强化。

神经源性肿瘤5例：其中神经鞘瘤3例，神经纤维瘤2例，均经术后病理证实。颈动脉鞘内类圆形软组织密度团块，位于颈动脉静脉后内方，平扫呈均匀较低密度，或内见斑条状较高密度影，边缘清晰（见图5）。增强扫描示肿块边缘强化，中心部位不强化或斑条状强化，颈动静脉分离（见图6），术后病理为神经鞘瘤。椎旁间隙的神经源性肿瘤可累及椎间孔，呈“哑铃状”，并椎间孔扩大，密度较低且均匀（见图7），术后病理为神经鞘瘤。

咽部先天性囊肿3例：其中腮裂囊肿2例，均为男性，年龄18岁、42岁。平扫示颈侧区舌骨水平上边缘清晰的囊状低密度影，囊壁清晰光滑，囊内密度均匀，增强扫描示囊壁呈环样强化。因反复感染，囊壁不均匀增厚，密度降低，囊内密度增高（见图8），增强扫描示囊壁呈外低内高的“双环样”（见图9）。舌甲囊肿1例，女，19岁，平扫示舌骨水平中线区囊样低密度影，边缘清晰，内囊密度均匀，沿舌甲筋膜进入会厌前间隙。

淋巴管瘤2例，平扫示左颈根部后三角区及右侧乳突肌前外不规则、边缘清晰的囊状低密度影，与周围组织分界清晰，前者穿行于肌间隙内，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化（见图10）。后者位于右侧乳突肌前，下颌腺后，形态不规则。

3 讨论

颈部解剖结构复杂，每侧软组织以胸锁乳突肌为界分为前、后三角区，以一些体表标志和影像学标志将每侧颈部软组织分为7区，以颈深筋膜为界构成颈部12个间隙［1］。虽然繁琐，但具有实用价值。颈部肿块有各自不同的好发部位，各自的影像特点，因此，熟悉颈部正常解剖，掌握病变各自特点，是准确定位定性颈部肿块的基础。

颈部淋巴结病变是最常见的颈部肿物，包括反应性淋巴结增生、化脓性淋巴结炎、淋巴结结核、巨大淋巴结增生、淋巴结转移瘤、淋巴瘤等［2］。反应性淋巴结增生多表现为淋巴结形态密度正常，体积增大。化脓性淋巴结炎多边缘模糊，内部密度不均匀，常为多个淋巴结相互融合，环状强化，中心见不强化坏死区，如本组所见，结合临床特点多可明确诊断。颈淋巴结核以颈静脉下组及颈后区淋巴结最为多见，单个或多个肿大淋巴结，密度因结核病期不同而改变，增殖期密度高，肉芽肿炎症密度不均匀，液化坏死密度低且均匀，强化特征也随病期改变，增殖期轻度强化，干酪样坏死及液化坏死则无强化。巨大淋巴结增生即 Castleman病（Castleman’s disease）是一种良性淋巴结增生，最早由Castleman等报道，临床较少见，好发于中青年，单发或多发，边缘清晰，强化明显。颈淋巴结转移瘤多表现为单侧或双侧淋巴结肿大，边缘清晰，多为类圆形，长短径比多小于2，多有融合之势，转移瘤早期以边缘区强化为主［3－4］，随多个淋巴结的融合及坏死，则出现环样及分隔样强化。颈部转移瘤以鳞癌的转移灶多见，典型表现是内部有不强化的低密度坏死区。颈部淋巴瘤发病率占颈部恶性肿瘤的第2位，仅次于转移瘤，好发于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ区，早期形态正常，呈椭圆形，淋巴结门清晰，不强化或轻度中心强化，随病变进展则淋巴结变形，大小不一，表现为边缘强化［1－3］。颈部良恶性淋巴结影像特征多有重叠，鉴别比较困难，须结合病史、多种影像检查枝术，如超声、MRI、CT以及灌注成像等，在不能确诊的情况下应及时行超声引导下穿刺活检明确诊断［4－5］。

颈部神经源性肿瘤发病率仅次于淋巴结肿物，占第2位，占全身神经源性肿瘤的第1位［1］，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、副神经节瘤。神经鞘瘤及神经纤维瘤多发生于颈动脉间隙和椎旁间隙；颈动脉体瘤位于颈总动脉分叉；颈静脉球瘤多位于颅底颈静脉孔；迷走颅外神经球瘤多位于咽旁间隙，临床上多表现为颈部无痛性肿物。神经鞘瘤及神经纤维瘤形态各异。颈动脉间隙内的多呈类圆形，位于颈动、静脉后、内方，最典型的是迷走神经伴随颈动脉间隙全长，源于其的肿瘤可使颈动静分离。椎旁间隙内的神经源性肿瘤多呈长条形，前推前斜角肌，并可累及椎间孔，造成椎间孔扩大。典型神经鞘瘤多边缘光滑，内部呈低密度区环绕岛状或云雾状高密度区，高密度区明显强化，低密度区不强化或轻度强化；高密度区为富含细胞的Antoni A区，而低密度区为少细胞、多脂质和黏液基质的Antoni B区。神经纤维瘤多呈均匀软组织密度，也可见出血和囊变。本组患者表现典型。恶性神经源性肿瘤可浸润邻近肌肉及破坏邻近骨骼。副神经节瘤中的颈动脉体瘤、颈静脉球瘤有其固定发病部位，表现典型，诊断多较明确。观察肿瘤形态、位置，对影像诊断有较大帮助。

咽部先天性囊肿中常见的是腮裂囊肿、舌甲囊肿、咽囊囊肿。①腮裂囊肿中第二腮裂囊肿占绝大多数，且只有第二腮裂囊肿与颈部先天性囊肿有关［1］。典型部位为颈动脉间隙的外侧，颌下腺的后方，胸锁乳突肌的前缘。边缘光滑，形态规则，壁薄，囊内密度低且均匀，如并发感染则囊内密度增高，囊壁不规则增厚，与邻近组织粘连［6］，强化囊壁可呈单环或双环，单环为囊壁外无水肿，双环之内环为囊壁，外环为水肿带。主要与淋巴管瘤鉴别，后者多位于颈后区，边缘清晰，可楔入肌肉内。位于胸锁乳突肌前的淋巴管瘤，与Ⅰ型腮裂囊肿鉴别困难，肿块较大不规则，穿行于组织间隙更倾向于淋巴管瘤。②舌甲囊肿多位于颈部正中舌骨上下区，与舌骨关系密切，呈类圆形囊状低密度影，边缘清晰，并发感染囊壁增厚，边缘模糊［6］。超声亦见典型征象，术前多可明确诊断［7］。

淋巴管瘤及血管瘤：①淋巴管瘤在颈部最多见，分囊性水瘤、毛细管性淋巴瘤、海绵状淋巴管瘤3型。囊性水瘤最常见且多位于颈后三角区，多为不规则、边缘清晰的囊状影，穿行于肌间隙，无强化。本组1例位于右侧胸锁乳突肌前缘，少见，术前误诊为腮裂囊肿。②血管瘤密度与肌肉相近，内多见静脉石，强化明显。

颈部其他少见肿瘤，如脂肪瘤，约占全身脂肪瘤的10%，多位于颈后中线部位，呈典型脂肪密度，如有软组织密度影，应考虑脂肪瘤内出血或为脂肪肉瘤；肌纤维瘤，多沿肌纤肉长轴生长，边缘清晰，如模糊，则可疑为恶变。颈部血管病变因颈部血管丰富，变异多见，CT平扫诊断困难，增强扫描多能清晰显示。

图1 男，59岁，右侧转移性腺癌。CT增强扫描示肿大淋巴结呈“花环样”强化，与周围组织分界不清，内部见斑片状不均匀强化，颈动静脉内前移位 图2 男，18岁，左侧淋巴结核。CT平扫示左颈后三角2枚边缘清晰的均匀囊样低密度影，囊壁见点状钙化 图3，4 男，50岁，左颈化脓性淋巴结炎 图3 CT平扫示不规则低密度团块，边缘清晰，内见斑片状更低密度影及条状高密度影图4 增强扫描示团块不均匀强化，内见斑片状边缘清晰的无强化区 图5，6 女，64岁，右侧迷走神经鞘瘤 图5 平扫示右侧颈动脉鞘内边缘清晰的类圆形低密度团块，内见斑条状略高密度影 图6 增强扫描示边缘强化，且原斑条状略高密度区明显强化，低密度区强化不明显，颈动静脉分离 图7 男，45岁，左侧臂丛神经鞘瘤。CT平扫示左侧臂丛神经根部边缘清晰的略低密度团块，相应的椎间孔扩大 图8，9 男，23岁，左侧腮裂囊肿并炎症 图8 CT平扫示环样低密度影，内见高密度靶心，囊壁呈“双环样” 图9 增强扫描示强化囊壁双环更明显，与周围组织分界清晰 图10 女，32岁，左侧淋巴管瘤。CT增强扫描示左颈后三角根部见穿行于肌间隙内的边缘清晰囊状均匀低密度影，囊壁轻度强化

［1］兰宝森 .中华影像医学·头颈部卷［M］.北京：人民卫生出版社，2006：297－328；195－197.

［2］鲜军舫，王振常，罗德红，等 .头颈部影像诊断必读［M］.北京：人民军医出版社，2007：335－371.

［3］钟进，刘筠，华锐，等 .颈部淋巴结病变的CT灌注成像研究［J］.中华放射学杂志，2011，45（1）：46－49.

［4］万财凤，李凤华 .浅表淋巴结疾病的影像学检查进展［J］.中国医学影像技术，2011，27（2）：417－420.

［5］夏艳 .超声对颈部浅表淋巴结良恶性性鉴别诊断的价值［J］.中国医学影像技术，2011，27（1）：45－48.

［6］李晓琳，夏爽，祁吉 .颈部不同区域囊性病变多层螺旋CT的鉴别诊断［J］.中华放射学杂志，2011，45（2）：174－178.

［7］李娜，戴晴 .成人甲状舌管囊肿的超声影像学特征［J］.中国医学影像技术，2009，25（9）：1 567－1 569.