排斥与歧视：中医类毕业生就业与执业的制度性障碍思考

姚其煌

（福建中医药大学 福建 福州 350122）

新中国成立特别是改革开放以来，党中央、国务院高度重视中医药工作，对中医师执业资格和执业范围进行了一系列法规、条例的制定，其中包括《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《执业医师法》)、《中医药条例》、《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》、《关于修订中医类别医师执业范围的通知》等。但在科学主义大旗下，以科学代表自居的西医睥睨中医，对中医药排斥与歧视的阴影深深笼罩在卫生领域之中。而中医药院校培养的毕业生在就业、执业中经常性遭遇制度性的排斥与歧视，严重影响到中医类医师从业人员的心态以及国家人力资源的优化配置。

一、就业歧视与就业排斥：概念辨析

联合国人权事务委员会对“歧视”一词进行的解释是：“任何基于种族、肤色、语言、宗教、政治或其它见解、国籍或社会出身、财产、出生或其它身份的任何区别、排斥、限制或优惠,其目的或效果为否认或妨碍任何人在平等的基础上认识、享有或行使一切权利和自由。”[1]此外，“有关会员国经与有代表性的雇主组织和工人组织（如存在此种组织）以及其他适当机构协商后可能确定的、具有取消或者损害就业或职业机会均等或待遇平等作用的其他此种区别、排斥或特惠”，也是歧视[2]。

由此可见，判断是否就业歧视的标准是“具有取消或者损害就业或职业机会均等或待遇平等的作用”。根据歧视的内涵及现实表现，就业歧视可分为差别性对待和差别性影响两种。差别性对待是指用人单位虽然没有文字性的设定歧视规定或条款，但具体操作中对不同的人群使用不一样的标准。差别性影响是指用人单位对所有的求职者群体适用统一的遴选标准，但通过这些标准产生的结果对不同人群产生不同录用比例。从理论上分析，似乎是即使用人单位公平对待每一个求职者，但只要录用结果证明对被保护群体不利，就可以视为歧视。但事实并非如此，在诉讼中，用人单位只要证明差别性统计结果是出于业务必要性或者真正的职业资格要求，就可以不被判为歧视[3]。

就业排斥属于社会排斥的范畴，是社会排斥的一个方面。社会排斥的概念则起源于法国学者对贫困问题的研究，1974年法国学者Ren Lenoir最早明确提出和使用这一概念，用以阐述被排斥在就业岗位正式来源和收入保障制度之外的特定社会边缘群体的状态[4]。20世纪80年代后社会排斥问题受到越来越普遍的关注，1993年“欧洲共同委员会”提出了一个综合的定义，即社会排斥是对公民资格的权利主要是社会权利的否认，或者这些权利未充分的实现[5]。结合社会排斥的概念，我们认为就业排斥是指在就业过程中所遭受的排斥，是由于制度、文化、社会等原因，某些个人或群体在劳动力市场上受到排斥，从而处于劳动力市场的边缘或处于劳动力市场之外的机制、过程和状态。就业排斥有两种表现形式，一种是处于劳动力市场的边缘，另一种被排斥在劳动力市场之外，无法就业。

就业排斥和就业歧视都是描述劳动者无法获得适当的就业机会的视角，就业排斥侧重关注一个群体就业机会的丧失，而就业歧视则侧重关注个体就业机会的不平等。判断就业排斥的基本标准是是否由于制度等原因导致个人不能从事适合自己的工作，而判断就业歧视的标准则是用人单位是否在自身经济利益不受损的情况下仍然拒绝录用至少相同条件的求职者。因此，从这个意义上来看，有关中医类毕业生就业与执业过程中遭遇的各种不公平对待，更多的是政策或制度本身的缺陷造成的对一整个群体的集体排斥。

二、偏见与现实：中医类毕业生就业与执业遭遇制度性排斥的现实考量

1998年第九届全国人大常委会第三次会议通过了《中华人民共和国执业医师法》。根据《执业医师法》规定，执业医师分为临床、中医、口腔、公共卫生四个类别。执业类别划分的本意是实行医师分类执业，使中医类执业医师专心从事中医临床工作，中医药院校中医专业的毕业生积极报考中医类别执业医师，以更好地促进中医药事业的发展。但由于对中医类别执业范围过于模糊笼统的划分，与中医的临床实际严重脱节，产生了很多不利的后果。

1.现有执业医师类别划分排斥了中医类毕业生的就业及执业机会

根据卫生部2001年颁布的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，临床类别医师执业范围分为内科专业、外科专业、妇产科专业、儿科专业、眼耳鼻咽喉科专业、皮肤病与性病专业、精神卫生专业、职业病专业、医学影像和放射治疗专业、医学检验、病理专业、全科医学专业、急救医学专业、康复医学专业、预防保健专业、特种医学与军事医学专业、计划生育技术服务专业以及省级以上卫生行政部门规定的其他专业等；中医类别（包括中医、民族医、中西医结合）医师执业范围分为：中医专业、中西医结合、蒙医专业、藏医专业、维医专业、傣医专业以及省级以上卫生行政部门规定的其他专业等。2006年国家中医管理局印发了《关于修订中医类别医师执业范围的通知》，在原有的中医类别医师执业范围中增设“全科医学专业”，但卫生部在执业医师考试报名资格认定的有关通知中明确规定，报考人员应按本人试用期所从事的专业报考相应类别的医师资格，其中，中医、中西医结合、藏医、蒙医、维医、傣医医学专业毕业的报考人员，按取得学历的医学专业报考中医类别相应专业的医师资格，不能参加临床、口腔、公共卫生类别医师资格考试。

事实上，自中医类专业进入高等教育的专业设置以来，医学院校的中医类专业在编制培养方案和教学计划中除了涵盖系统的中医理论学习和临床实践外，还包括了系统的西医理论基础和临床实践教育。尤其是中西医结合临床专业，基本涵盖了临床医学理论和实践的系统教育。再者，中医类学生的临床实践无论是到中医院、中西医结合医院，还是综合性医院，都要求要有中医和西医相关科室的交叉流转。因此，中医类学生具有运用中医及西医手段处理临床问题的双重知识储备。但现行执业医师类别的划分，致使中医类专业毕业生即使能够胜任临床类别医师的工作也不能考临床类别的执业医师，在这种情况下，中医类医师的诊疗领域日渐萎缩，如外科手术领域，如果没有临床执业医师资格，中医类医师开展外科手术属于超范围行医。有些中医师做了十几年的骨科临床手术，却因为执照的问题被剥夺了做手术的资格[6]。造成中医外科的开展从大外科领域逐渐缩小到了如皮肤、乳腺、肛肠等几个比较有传统特色和优势的领域，由此在社会上形成了中医不能也不会开展大型外科手术的行业形象。

2.现有执业医师类别的规定造成中医类别执业范围和专业划分模糊笼统

《执业医师法》把具有规定学历的中医类执业医师和西医临床类执业医师分列，把具有规定学历的中医类执业医师的执业类别和范围与非学历教育、师承认定的传统中医师等同起来，一样归入中医类别的中医专业。同时，中医类别的执业范围划分与临床实际情况严重脱节，中医类仅仅分中医、中西医结合、蒙医、藏医等7个专业，临床类则分为内科、外科、妇科等17个专业。这种划分方法造成中医专业的执业范围与内科、外科、骨科等专业平行。而且规定医师只能在一个类别中选择一个专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。这样，中医师执业范围为中医专业，如到内科、妇科、儿科等科执业即为超范围执业，中医执业医师到综合医院临床科室执业属于非法执业行为。

实际上，很多综合性的中医院也采用了与临床类专业划分相一致的划分方法，对中医规范科目名称进行了二级分科。但迄今为止，相关法规并未对中医师的执业活动进行明确的规定，如能否运用或多大程度上允许运用西医诊疗知识及技术没有明文规定。据福建中医药大学及福州卫生局的一项调查发现，福州市第一医院有中医师25人，其中肿瘤内科2人，肛肠科8人，物诊科1人，中医科9人，康复科2人，但中医师从事物诊科、肛肠科、肿瘤内科存在着超范围执业问题。福州市中医院也存在中医或中西医结合医师从事心电图、B超、外科、西医妇科等工作时的超执业范围问题。福州市第二医院中医师从事骨科等专业，也存在超范围执业问题。但注册中医类别从事临床的人员，多为在该院骨科已从事多年临床工作、根据执业医师法却无法注册临床类别的人员。中医特别是中西医结合类别医师的执业在临床工作中不能从事很多临床操作，不能有西医处方权，给医师培养造成困难，也给中西医结合临床造成阻碍[7]。

三、告别中医类毕业生就业与执业制度性排斥的建议与思考

《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出，要坚持中西医并重的方针，充分发挥中医药作用。《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》指出：“中医药临床疗效确切、预防保健作用独特、治疗方式灵活、费用比较低廉，特别是随着健康观念变化和医学模式转变，中医药越来越显示出独特优势。中医药作为中华民族的瑰宝，蕴含着丰富的哲学思想和人文精神，是我国文化软实力的重要体现。扶持和促进中医药事业发展，对于深化医药卫生体制改革、提高人民群众健康水平、弘扬中华文化、促进经济发展和社会和谐，都具有十分重要的意义。”

然而，要切实推行“中西医并重”的精神，必须通过立法或对现有法律、法规进行适当修改，明确中医师执业范围，规范中医师执业范围管理，使其适合中医药自身规律，才能促进中医事业的发展与传承，推动中西医更好地和谐融通、共同发展，为百姓的生命健康保驾护航。

1.法律应赋予中医类医师运用一切人类文明成果的权利

任何学科发展，离不开吸收人类文明的一切成果。引进现代医学和科学技术，不是为了取代中医药，而是优势互补，提高疗效，构建一种新的医学。那是一种超越纯粹中医和纯粹西医、最有益于患者、临床疗效最优的完美医学[8]。况且中医“天人合一”的整体观，契合了现代医学从生物医学模式向“生物—心理—社会—环境模式”的转变；中药契合了世界医学界天然药物的研发趋向，体现了人与自然的和谐；在医疗保障模式中中医药能彰显其“供得起、重预防、可持续”的优势。

因此，基于中医类医师的教育背景和所具备的知识储备，应鼓励中医类医师在运用传统医药理论知识从事疾病的诊疗工作的同时，结合现代医学技术。有关调查发现，大部分理论和实践研究对中医师执业范围态度较为一致，认为中医毕业生完全具有同时运用中医及现代医学技术手段处理临床问题的知识结构及能力，应允许其运用现代医学进行诊疗。如据广东省中医院的一项调查显示，认为“现代医疗项目哪些可以直接纳入中医执业范围”一题中，开具验单（89.47%）、西医诊断（85.52%）、西医处方药（84.21%）以及影像检查（78.95%）。这四个项目都在75%以上[9]。

2.明确中医类医师的执业范围

首先，明确规定中医在诊疗过程中使用西药及西医诊疗手段的条件。《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》虽未明确中医类别医师在使用中医诊疗技术时不能使用西药及现代诊疗技术，但却规定“医师不得从事职业注册范围以外其他专业的执业活动”。为此，卫生行政管理部门应明确规定“中医类别医师在执业活动中，应积极运用中医诊疗技术和方法，同时允许根据临床需要，在经过相关专业进修并考试合格后，可以采用与自己专业相关的西医技术和方法。”

其次，适当放宽医师执业范围。《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》要求“医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动”。事实上，有很多优秀中医类医师经过了系统的西医基础理论学习和临床实践，并通过攻读西医专业的相关学位考取了临床类别执业医师，具备了同时运用中医和西医诊疗手段的能力。因此，医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，若能允许在取得的类别范围内均可依法执业，势必将会极大地促进中医和西医的融合。

再次，卫生行政管理部门可以对中医执业范围进行分级管理。在基层乡镇卫生院执业的中医不具体进行中医临床分科，以中医全科专业、民族医专业执业范围为主；在县级有条件的医院视医院情况可部分或全部进行中医临床分科，市级及以上医院可进行中医临床全部分科。

3.完善中医类医师执业的法律和制度

目前，我国高等医学院校所设置的中医类专业中，中医专业，尤其是中西医结合专业的教学内容，已设置并教授了作为临床专业医师应具备的临床医学专业的知识。但由于现行执业医师资格考试法规的限制，大量中医、中西医结合临床专业的本科生、硕士生、博士生，均无法申报临床类医生资格考试，许多医院在招聘时，也因此而拒绝录用中医、中西医结合临床专业的毕业生。因此，卫生行政管理部门应进一步建立和完善中医类医师执业的法律和制度，如允许中西医结合专业本科以上学历人员申请临床类医师资格考试；中医专业本科以上学历人员经西医专业知识的培训并考试合格后，允许其申请临床类医师资格考试；中医类别的临床医师，经一年相应专科的西医临床进修学习并考试合格后，允许其申请临床类医师资格考试；有五年临床专科工作的中医类别的临床医师经一年相应专科的西医临床进修学习并考试合格后，允许其在所进修的相应的专业范围内执业。与此同时，西医临床类执业医师经过相关中医诊疗技术的进修并考试合格后，允许其在所进修的相应的专业范围内执业。唯有如此，才是真正的体现和贯彻中西医并重原则，使中医师和西医师真正发挥所长，避免遭受超范围执业的控诉。

［1］国际人权法教程项目组.国际人权法教程［M］.北京:中国政法大学出版社，2002.

［2］谭林,姜秀花.社会性别平等与法律研究和对策［M］.北京:社会科学文献出版社，2007.

［3］RobertD.Gatewood,HubertS.Field.人力资源甄选［M］.薛在兴等译.北京:清华大学出版社，2005.

［4］熊光清.欧洲的社会排斥理论与反社会排斥实践［J］.国际论坛，2008（1）:14-18.

［5］李保平.西方社会排斥理论的分析模式及其启示［J］.吉林大学社会科学学报,2008（3）:121-126.

［6］田国垒.中医毕业生就业遭遇法律障碍［N］.中国青年报，2009-7-15.

［7］金浪等.福建省中医和中西医结合医师从业状况的调查分析［J］.福建中医药大学学报,2011（6）:71.

［8］王淑军.广东省中医院的改革探索,给中国医学未来发展以启示——中西医融合,构建完美医学［N］.人民日报,2008-7-24（14）.

［9］谢秀丽等.中医医师执业范围的分析与探索［J］.中国卫生事业管理，2010（10）:687.