关于抑郁症的精神分析解读

周宇宾

抑郁症被认为是离我们最近的一项精神疾病，以其高发病、高复发、高自杀率、高致残、高社会负担性日益成为个体心身健康的黑手。据统计，抑郁症的全球发病率为11%，全球发病人口高达3.6亿，美国每年的发病人口是800万，占美国人口的3%。在中国，精神障碍的发病率为17.5%，其中抑郁症障碍人群排名第一。中国抑郁障碍人数达到6100万，而且呈逐年递增趋势。抑郁症的终生患病率是15%-20%，女性高达25%，并有明显的复发和慢性化的特点。首发患者50%会在未来5年复发。抑郁患者中，三分之二出现自杀行为和念头，并且其中的10%-15%最终自杀成功。WHO全球疾病负担(GBD)合作组织研究指出抑郁症列全球疾病负担第五位。以美国为例，每年因为抑郁症造成的经济损失高达437亿，其中医疗、护理保健的支出仅占很小的一部分。多数为自杀、误工、失业及因病造成的工作能力下降的损失。

相对庞大的发病人群及巨大危害性，对抑郁症的研究、诊断及治疗却相对不足。当前对抑郁症的治疗主要以药物治疗为主，心理治疗为辅。在与抑郁症患者的交流沟通发现，多数的抑郁症的发生，除了生物学因素，还存在的人格、心理、认知等多方面的心理因素。我们不能忽视心理治疗在抑郁症治疗中的重要作用。毕竟，药物治疗尽管能够抑制抑郁症状，但也存在生理副作用、易形成药物依赖、在停药后易复发等不足之处。而心理治疗无副作用、疗效稳定，患者在接受心理治疗后能够提高心理和社会适应能力，在再次遇到挫折情境时能够加好的调节自我心理平衡。

因此，本文试图以精神分析的视角对抑郁症进行探讨，加深人们从精神分析对抑郁症进行理解，为抑郁症的咨询与治疗提供参考。

一、抑郁症的诊断标准

抑郁症属于心境障碍，又称情感性精神障碍。《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD-3)有关心境障碍的诊断标准如下:

抑郁发作:以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵.严重者出现幻觉、妄想等精神病性症状.某些病例的焦虑与运动性激越和明显.

症状标准:以心境低落为主，并至少有下列四项:兴趣丧失、无愉快感;精力减退或疲乏感;精神运动性迟滞或激越;自我评价过低、自责、或有内疚感;联想困难或自觉思考能力下降;反复出现想死的念头或有自杀、自伤的行为;睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多;食欲降低或体重明显减轻;性欲减退。

严重标准:社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果.

病程标准:符合症状标准至少已经持续2周;可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症诊断.若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症缓解后，满足抑郁发作标准至少2周.

常用到的抑郁量表有: 汉密尔顿抑郁量表、Zung抑郁自评量表及流调用抑郁自评量表等。

二、抑郁症的原因及心理治疗

众多研究显示，抑郁症的发病原因主要是生物因素以及心理因素。主要的心理因素有人格因素(情绪不稳定、强迫性格及易焦虑等)、不良童年经历、突发的负性生活事件、缺乏社会支持、社会心理因素等。大量社会心理研究发现，社会心理因素与抑郁症的发病有密切关系，在老年抑郁患者中表现的尤其明显。同样，家庭破裂、失业下岗等也是导致抑郁的重要社会因素。研究显示45岁以上的抑郁患者，其抑郁程度明显受人格、年龄、性别、婚姻状况、疾病类型等因素的影响。

尽管存在着庞大的抑郁症疾病人口，然而对于抑郁症的治疗尤其是心理治疗却有着明显的不足，大多数抑郁患者从未就诊。据统计，抑郁患者中主动就诊的只有10%-20%；其中能正确识别的只占20%；而能坚持治疗的又只有20%。

对于抑郁症的心理治疗，方法多样，纷繁复杂。但是概况起来主要分为两派：非精神分析学派和精神分析学派。非精神分析学派集中于意识与行为层面的调整与改变。常用咨询与治疗技术有贝克的认知疗法和行为治疗。贝克的认知疗法认为抑郁症的病人往往存在着一定程度的认知偏差，这种认知的偏差与患者的抑郁发生密切相关，同时影响着患者的治疗与恢复。因此，通过改善患者的认知和观念的偏见，就能够达到改善患者的抑郁情绪与行为的目的。而行为治疗则强调通过行为强化，运用强化、放松、系统脱敏等行为主义技术，通过行为的改变达到情绪改变的目的。

与非精神分析学派不同，精神分析学派的治疗关注患者的无意识，关注症状背后的无意识因素。其关键在于让患者了解到自己的问题、情感、行为背后的欲望、需求、情绪、矛盾冲突。这些欲望、需求、矛盾冲突存在与无意识中，不为所知，但是却通过抑郁症状表现出来，是症状背后真正的原因。唯有挖掘出症状背后真正的无意识因素，才能达到心理问题的彻底治疗。

非精神分析学派的治疗方式关注意识改变，通过外部手段改善患者的认知或行为。尽管能够达到一定治疗效果，但是只是一种不彻底的或暂时的治疗，治疗效果并不够稳固。而精神分析学派的心理治疗，强调疾病背后真正的心理因素，通过将症状背后的无意识冲突与矛盾意识化，产生由内而外自主自发的改变，达到心理问题的彻底治疗。

三、抑郁症的精神分析解读

(一 )用以解释抑郁的力比多与自恋理论

力比多理论是精神分析学派重要理论基石。作为存在于个体行为背后的心理能量，可以从定性和定量两方面进行理解。在尚·拉普兰虚的《精神分析词条》中对力比多是这么解释：“力比多是一个拉丁词，表示希望和愿望的意思。”定性地说，在性兴奋过程中，力比多是作为一种测量工具。定量地讲:力比多作为一种不确定的心理能量是不会减少的。无论从定量的角度还是从定性的角度，都可以作出以下的定义:力比多来源于情感理论，我们把它叫做能量，一个在“爱”本能下的巨大的能量(尽管目前无法测量)。力比多存在于精神过程的背后，有着量的差别，但并没有质的不同，由于特殊的化学因素，有机体的性过程与营养过程是有区别的，所以要把力比多和其他的心理能量做区分。①在弗洛伊德看来，力比多作为一种身心能量，是人类所有心理活动的动力。力比多在质和量上的变化，不仅能够解释神经症也能够解释精神现象。因此力比多的各种变化在解释精神疾病尤其是深层次的心理障碍上有着不可替代的作用。

力比多作为一种心理能量，有两种灌注方式。将自己作为爱恋对象，投向自我的称为自恋力比多或自我力比多；而将力比多投注于外部，将外部客体作为爱恋对象则称为对象力比多。力比多是流动的且遵从能量守恒定律。投注于自我的力比多变多后，投注于对象的力比多则相应的减少。在精神分析学派看来，力比多最初是投向自我的，即先存在一种对象力比多(原发性自恋)然后再投向外部形成对象力比多。而对象力比多又可返回自身，成为自我力比多。一旦对象力比多重新返回自我，使得自我力比多过度灌注，在个体内部就形成一种紧张状态，各种心理问题和疾病由此产生。精神分析学派对于抑郁症的解释还与另一个重要概念有关：自恋。

自恋起源于希腊神话，后来被弗洛伊德发展为精神分析学派的一个重要概念。力比多投向自身，将自我作为爱恋对象时就产生自恋。自恋是一种整体性的爱，分为原发性自恋和继发性自恋。原发性自恋是一种生存本能，它在满足个体生存需要(吃喝等)也缓解了个体内部的某些冲动。我们每个人都曾经历原发性的自恋，这个时期，个体是将母亲或者母亲的替代者作为自身的一部分来爱恋的。在正常的发展条件下，个体逐渐将投向自身的力比多投向外界，而母亲作为孩子第一个抚育对象，也就成为了最初的客体。有别于孩子与母亲一体化的原初力比多的投注，此时，母亲或母亲的替代者被孩子当做有别于自己的客体。由此，力比多的投注由自恋力比多转向对象力比多，个体由自恋爱转向对象恋。然而，当力比多投向外部时，如果对象恋遭到挫折，力比多便返回自我成为继发性自恋。继发性自恋是一种病态的，属于精神病性的心理结构。力比多不能长久的在自身聚集，因此，健康的状态是个体的力比多既能够投向外部对象，也能够转向自身，然后再通过相似路径投向对象(客体)。力比多只有在自身与客体之间自由流动才能保持个体身心健康状态。当力比多因挫折返回自身，又无法遵循返回的路径而过多在自身积聚时就产生了病理学的自恋。

(二)抑郁症发生的三大前提

1.客体的丧失

从客观角度而言，必须要有一个对象(客体)存在，这个客体对于个体来说必定非常重要。否则客体的丧失也就不会导致抑郁的产生。

而从力比多角度而言，在抑郁症的发生中，因为有一个对象力比多的强烈固着，而这个对象力比多的防御能力又极弱，因此注定了对象爱恋容易被个体本身的自恋基础取代。当对象力比多的投注遭到挫折时，便极容易返回自身，成为自恋力比多。自恋型的对象认同便成为了对象力比多投注的替代品，从而成为爱恋客体的替代品，个体也就不需要放弃爱的关系。爱仍然存在，可是爱的对象却已丧失，由此产生的对对象(客体)的失望、不满、受到忽略等种种复杂情感以爱恨交织的形式存在于无意识中，转移到替代品上。

2.无意识的矛盾冲突

无意识的矛盾冲突是指个体对某一客体或事物在同一时间内同时存在的爱与恨的矛盾情感。布鲁勒将此作为精神分裂症的主要症状之一。其实几乎在所有深层次的心理障碍和精神疾病中都可以看到无意识冲突的存在。然而，在抑郁症中无意识的这种爱恨冲突表现的更加明显。

在弗洛伊德看来，个体存在两种本能：生本能和死本能。生本能促使个体繁衍创造，死本能导致战争破坏毁灭。显然，爱与恨都源于人类的生存本能，二者同时存在又相互矛盾。在抑郁症中，爱恨的转移并存遵循这样的一个路径。首先存在一个个体投注深层爱恋的客体，力比多在这个客体上强烈固着。由于对客体的爱恋如此强烈，一旦客体丧失，个体则不愿意接受一个新的替代客体。依照力比多灌注的惯性，力比多就由客体撤回到自我，转而在自我中认同客体。然而，又由于个体是被客体所抛弃，所以就产生了强烈的恨。在这种又爱又恨的情境下，产生了抑郁症。

在抑郁症的无意识爱恨冲突中，对客体的认同起到了一个关键作用。而客体认同本身就具有矛盾性。因为当力比多从对象撤回自身的时候，并没有放弃爱的对象，而是通过认同作用在自我身上完成对爱的对象的认同来保留对对象的爱。事实上，对于抑郁症的典型表现：自责、自罪、无价值感等通常与客观事实不相符的极端评价其实并非针对自己，这些评价的真正对象应该是抑郁症病人所爱的曾爱的或应该爱的人。

3.力比多撤回到自我

对象力比多退回到自身，成为自我力比多，这是抑郁症发生必不可少的条件。由于客体丧失，对客体的爱恨冲突使得接受一个新的替代客体变得艰难。原本已经投注到客体身上的对象力比多只能遵循原来的路径，退回到自我成为自恋力比多。自恋力比多长时间大量在自身聚集，导致了病理性的继发性自恋。对象选择退行到了自恋认同阶段。个体不再寻求新的替代客体，而是通过撤回到自我的力比多，在自恋认同的作用下，建立起了自我与客体之间的对象认同。自此，自我作为客体被加以理解判断。客体的丧失转换成了自我的丧失，自我与所爱的对象之间的外部矛盾，转换成了自我与自我内部被对象认同所改变的那部分自我的矛盾，即自我内部的异化性的矛盾。这也就不难理解抑郁症患者的自杀行为。在抑郁症患者看来，他杀害的其实是爱的对象，是客体，而非自己。因为在抑郁症患者身上，爱的对象是被融入自我内部的。在对爱的对象的强烈爱恨关系中，个体通过极力的贬低自我、拒绝营养等攻击性行为来攻击已经内化到自我内部的客体。当恨超过了爱时，就选择了自杀。

总之，作为影响抑郁症发生及症状表现的三个前提(客体丧失、无意识的爱恨冲突、力比多撤回自我)遵循着这样一个路径：存在这一个个体投注了强烈爱恋的客体，个体原初的自恋力比多转换为对象力比多。而随着客体的丧失，个体又不愿意接受新的替代客体，对象力比多就只能撤回到自我。随后，在自我身上实现对对象的认同，力比多对对象的灌注被认同所取代。自此，个体不再需要新的替代的客体，也不需要放弃对客体的爱恋。对象选择退行到自恋认同。力比多在自我长时间大量的聚集导致了病理性的继发性自恋。唯有完成这样的一个完整的自恋认同过程，抑郁才得以产生。因此，可以认为继发性的自恋认同是抑郁症发生关键。

四、总结与思考

抑郁症的产生尽管存在生物学因素，但是主要还是由心理因素引起。而当前对抑郁症的治疗还是以药物治疗为主，心理治疗的重要性尚未引起足够的重视。在多种纷繁复杂的心理治疗技术与流派中，非精神分析流派集中在患者的意识层面，强调在意识层面改变患者的认知、行为等。短期内尽管容易取得一些效果，但是却治标不治本。唯有精神分析学派关注患者无意识，强调抑郁症症状背后深层次的原因与冲突。认为抑郁症的发生与症状表现是由于力比多撤回到自我，通过自恋认同机制将客体融入自我。将客体的丧失变成了自我的丧失，自我与所爱的对象之间的矛盾变成为了自我与自我内部被客体所异化的那部分自我之间的矛盾。抑郁症患者对自我不切实际的贬低、辱骂、甚至自杀事实上并非针对自身，而是针对让其爱恨交织的客体。因此，在精神分析视角下，从无意识的角度来理解抑郁症的发生及其症状表现对于抑郁症的理论研究及心理治疗临床工作具有很好的理论意义及实践价值。

最后，对于抑郁症还有一个急需解释的问题是抑郁症向躁狂症(与抑郁症完全相反的症状表现)转化的趋势。尽管这样的转化并没有出现在每一个抑郁症患者身上。有些病人间歇性的出现躁狂症状，有些病人则呈现抑郁躁狂有规律的发生。如果精神分析的治疗方法能够成功解决这些病例中的几例或者实现治疗方法的改进，我们不妨大胆推测这类病例并非是精神病性的。同时，这也赋予我们一项义务：将抑郁症的精神分析解释拓展到躁狂症的解释上。

[1]Jean Laplance et J. B. Pontails. Vocabulaire de la Psychnalyse [M].Paris: Presses Universitaires de France. 1967

[2]Sigmund Freud.Three Essays on the Theory of Sexuality, the Standard Edition of the Complete psychological Works of Sigmund Freud, Translated from the German under the General Editorship of James Strachey Volume VII [C].London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-analysis

[3]Sigmund Freud.Mourning and Melancholia, the Standard Edition of the Complete psychological Works of Sigmund Freud, Translated from the German under the General Editorship of James Strachey Volume XVIII [C].London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-analysis

[4]车文博. 弗洛伊德文集[C].长春: 长春出版社，2004年

[5]郭珊、郭克锋.抑郁症的研究进展[J].中国临床康复，2005年第4期，p133