从经济学角度谈医疗费不合理上涨及遏制

◇马彬彬

医疗服务是关系到人民群众生命和健康的重大民生问题。随着社会经济发展水平的提高，特别是全民医保制度的实施，人们就医需求得到释放，医疗费的合理增长是社会经济发展的必然规律。但目前我国医疗费用过快的增长，超出了社会承受能力和患者的支付意愿，影响了医疗享有公平与社会和谐，必须采取强有力措施加以遏制。

一、医疗费不合理上涨的原因

1.医疗行业垄断行为严重

医疗行业特别是非营利性医疗机构一般按行政区划设置，承担着提供辖区内普遍医疗服务的社会职能。其经费来源于政府拨款和医疗服务收入，而医疗服务收入又主要由医保支付，医院不需要考虑医疗产品的销售和盈利，基本形成了医疗服务市场的垄断局面。根据经济学理论：市场竞争越激烈，商品价格会越低。目前医疗市场缺乏竞争，因而作为医疗服务的提供方——医院，经营意识和成本核算意识淡薄，导致了医疗费上涨。

2.医疗机构运行过度市场化

（1）财政投入不足。公立医院的经费主要来源于政府拨款，不足部分由医疗服务收入补充。由于各级财政对卫生投入严重不足，医院被推向市场，大部分经费只能来源于医疗服务创收和药品加成。医院的偿付机制不合理导致医院的行为扭曲[1]，医疗机构和医务人员有着共同追逐利润的动机。医院在销售医疗技术和医疗服务产品给患者时，必然会选择增加病人的服务项目、贵重药品的高加成等来提高经济效益，并将经济收益与医务人员收入挂钩；医生则通过合理和不合理两个渠道获得“收入”，助推医疗费上涨。

（2）市场机制失灵。卫生经济理论表明：与人们生命安全息息相关的卫生服务需求价格弹性小于1，决定了医疗服务市场主要表现为非价格竞争。我国公立医院运行中市场机制失灵，非价格竞争被扭曲：医院为了赢取更多市场份额，相互攀比，注重规模数量发展，忽视内涵建设，以此证明能够提供高品质医疗服务，助推超前消费和过度医疗，造成了部分医疗服务资源的浪费和不公正的市场行为，导致医疗服务社会效益与经济效益严重错位，掩盖了非价格竞争的好处。

3.传统医保支付方式缺陷

（1）诱导过度医疗。随着医疗保障体系的建立和完善，医疗消费引入第三方支付。目前医保支付多以项目、床日、病种等为单位进行付费，这种支付模式使医院的经济利益与卫生服务提供的数量联系紧密，容易诱导过度医疗。医院往往通过分解项目、延长住院天数、病种路径跳转等向患者收取不合理费用。由于第三方支付的作用，医疗供给方会在医保支付“大蛋糕”中尽可能地把属于医院的个体蛋糕做大，致使医疗费用控制难度越来越大。

（2）盲目过度医疗。医疗费首先由“第三方支付”且即时结报，使患者在消费医疗时对服务价格不敏感，缺乏搜寻市场最低价格的激励。由于医疗市场信息不对称，患者对质量的衡量通常比较模糊[2]，不可能成为好的“购物者”，他们往往通过医院的规模、就医环境、设备配置等来选择就医，很可能产生盲目过度使用医疗服务的倾向。“第三方支付”是消费医疗与消费其他产品和服务不同的地方，也是医疗费用不合理增长的重要原因。

4.医疗服务定价不够合理

（1）服务价格偏低。医疗行业有着高技术、高风险的特点，其产品价值在医疗收费中应该得到充分认可。而我国现有医疗价格体系内部结构不合理，劳务价格偏低，有些服务项目价格不能反映服务成本，更不能体现医疗技术价值，如挂号费和某些手术费收支倒挂等。价格扭曲导致医疗行为扭曲，催生了过度医疗和滥收费现象。而且医疗机构必须遵循政府规制下的定价，按照物价部门核定价格收费，调节机制不灵，服务价格僵滞，对市场反应迟钝,不能与社会经济发展相适应。

（2）药品价格虚高。药品价格虚高是医疗费用不合理增长的直接原因。医院实行药品顺价加成销售制度，“顺价加成”是建立在药品进价基础上的，进价越高加价也越高，医院得到的利润就越多。医院显然不会有“低价”兴趣，只会热衷于高价药，通过高价药品的高加成来增加收入；少数医生则通过“大处方”过度用药或高价药来赚取“回扣”。虚高的药品价格是药品流通各个环节共同作祟的结果，“以药养医”就是其环节之一。

5.信息不对称使消极作用放大

医疗市场不同于一般产品市场，医患之间存在“委托——代理”和“信息不对称”的市场缺陷[3]。由于患者对疾病知之甚少，不知道什么治疗方法好，也不知道成本信息，故在医疗消费市场上医疗供给方具有引导和创造需求的能力，过多的医疗资源、昂贵的医疗技术手段都能够找到相应需求和使用途径。目前医疗费不合理上涨的原因之一，就是这种信息不对称使消极作用放大的结果。

二、医疗费不合理上涨的危害

1.医患矛盾突出

近来，患者或其家属冲击、打砸医院，殴打及杀害医务人员的恶性事件时有发生，医患之间缺乏信任，医患矛盾日趋激化。从经济角度看，医疗服务的根本矛盾在于患者不满意，主要认为服务太少、质量太差、价格太贵。少数医务人员职业道德水平低下，故意夸大疗效及病情严重程度，从中收取更多不合理费用；“回扣”、“红包”等不正之风蔓延，更是在群众中造成了相当恶劣的影响。

2.重疾风险增加

重大疾病往往就诊的医院级别较高，发生的医疗费用也较大，而级别高的医院医保支付比例相对较低。重大疾病保障机制的建立，一定程度上减轻了患者的负担，但医疗费用持续上涨，使患者个人支付医疗费的绝对数仍然很高，没有得到国家医保惠民政策应有的好处和实惠。他们往往会耗尽毕生的积蓄，甚至背上沉重的债务负担，导致整个家庭陷入困境。同时随着医疗费用上涨，看病贵导致人们看不起病，重大疾病发病率会更高。

3.医疗公平下降

医疗公平需要对那些最应该接受服务和救治的人进行普遍服务，让人民群众都能够享受基本医疗。医疗服务市场的健康运转直接关系到广大人民群众对医疗服务的公平利用。随着医疗保障水平的提高，参保患者个人支付比例降低，但由于医疗费用的上涨，患者个人负担并没减轻。过高的医疗费用往往会将低收入及更需要医疗保障的弱势群体排除在服务范围之外，有碍医疗公平享有的权利。

4.市场效率低下

由于医疗市场存在严重的信息不对称，在市场交易发生的前后分别可能引发“逆向选择”和“道德风险”，导致市场的无效率。医疗机构为获取高额利润，争相抢购高科技医疗技术设备，过度利用医疗资源和服务，提高了医疗成本；参保人又过度使用和挤占医疗资源，加重了政府财政负担，导致了医疗费使用的浪费和医疗市场服务效率的低下。

三、医疗费不合理上涨的遏制

1.加大卫生投入

政府要加强对卫生事业的投入，并向基础医疗方向倾斜，强化医疗卫生的公益性。降低医疗费用，无疑防病比治病更有效，基层医院较省市级医院控费更有效。英国加大基层医疗投资力度，将卫生服务重心从临床医学转向预防保健[4]。我国近年来也加大了对基层公共卫生的投入，每年按人头25元划拨到乡镇卫生院，用做基层公共卫生经费。其资金的拨付要把辖区内发病率、住院率等相关指标作为重要考核内容。通过防病投入促进降低发病率，减少医疗费的发生。

2.优化资源配置

（1）调整资源结构。政府要在卫生资源的规划和配置方面发挥计划和引导作用，消解市场垄断的不利影响。整合现有卫生资源，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系，支持医疗机构兼并、组建医疗集团等，提高卫生资源利用效率。要加强农村卫生基础设施建设和队伍建设，鼓励大中专医学生到偏远山区、农村执业行医，逐步改变城市医疗资源相对过剩、广大农村地区缺医少药的现状，推动城乡医疗卫生一体化建设，切实解决农村居民就医难、就医贵的问题。

（2）实行分类管理。合理划分营利性医院和非营利性医院，实行分类管理，促进提供质优价廉的医疗服务。县以下公立医院主要解决人民群众的基本医疗问题，要真正体现非营利性质，以政府规制为主，实行财政全额拨款、收支两条线管理，避免医院及医务人员过度医疗等趋利行为发生。县以上公立医院规模越来越大，政府财力有限，不可能也不应该全部包揽，应逐步全面推向市场。实现投资主体多元化，鼓励企业、个人参与医院的改制，允许境外资金、管理进入医疗服务领域，通过多种渠道融资发展。

3.合理支付机制

（1）总额控制预付。总额预付制度是一种具有控费激励、控费性很强的医保支付方式。上海市、江苏省镇江市在“总额预算，弹性管理”方面积极探索，通过控制支付总量来控制服务的价格和数量，激励医院提供适宜技术服务，主动降低医疗成本，都取得了明显成效[5]。在控制医疗费用使用上，英国还提出给基层全科医生以更大的支配权。由全科医生决定患者是否去高一级医院就诊，充当“医疗服务守门人”。借鉴英国经验，可通过价格杠杆，采取提高基层预付总额，降低患者自费比例，把患者留在基层，控制小病大治，降低医疗费用。

（2）考核评级浮动。医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。医院特别是公立医院经营不能以盈利为目的，应以“用尽可能低的费用维护健康”作为政策取向[6]，促进降低服务成本和提高医疗质量。医保在实行总额预付时，预留5%的基金对医疗单位服务质量、服务安全、患者满意度等考评后分级按比例浮动给付。要调整优化医务人员的薪酬结构，其收入分配不能与经济收益挂钩，适当提升他们的待遇，鼓励钻研业务技术。

4.理顺定价体系

（1）体现医疗成本。医疗服务定价要遵循市场经济规律,充分考虑疾病诊疗活动和资源消耗情况，科学核算医疗成本，提高成本补偿机制。要重视医务人员的服务价值，适当提高挂号、手术、诊疗等收费标准，理顺医疗收费的合理性，回归产品价格的本来面目。同时可试行按项目收费限价不定价，对基层医疗单位按床日，对常见病、多发病按单病种等包干限价。

（2）合理药品定价。政府要加强对药品定价的监管，组织专业人员对药品生产原料成本、技术研发、生产制作等价值进行评估，合理计算药品价格，防止虚高定价。推动实行医药分家，取消医院门诊药房，彻底切断医生收入与其处方量之间的关系，打破医院对病人的垄断和医院对处方的垄断，从源头上控制药价高导致的医药费上涨。

5.加强信息沟通

要加强政府规制，建立市场信誉，以矫正信息不对称所致的市场失灵，促进医疗产品供方——医院和买方——患者之间加强信息沟通，缓解信息不对称问题。通过政府信息化平台，披露医疗服务信息，让人们获取更多的医学信息，为患者合理选择医疗资源提供帮助，给患者及家属更多自主机会。要完善医院服务质量、医疗行为和服务收费等考评制度，利用新闻舆论透明的特征和广泛的影响力，定期对医院服务和考评情况进行报导和公布，以监督并约束医疗机构和医务人员的行为，克服信息不对称带来的消极影响。

[1]陈秋霖，李玲.控制医药费用须有相应的配套机制改革[J].中国卫生产业，2004(05).

[2]毛阿燕，雷海潮，徐欣欣等.医疗服务市场非价格竞争的理论研究[J].中国卫生事业管理，2009（12）.

[3]尹爱田，钱东福，程艳敏等.控制医院药品费用过高策略的政府行为[J].中国卫生经济，2004（12）.

[4]徐伟.国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示[J].世界经济与政治论坛，2010（02）：162-172.

[5]谢春艳，胡善林，孙国帧等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010（05）.

[6]李玲.健康强国[M].北京：北京大学出版社，2010.