浅谈“交通违法”除外责任

林 刚

【案情简介】

甲于2010年7月参加某保险公司(以下简称“保险公司”)的一款“驾乘人员意外伤害保险”(团体)，成为该保险合同项下的被保险人。保险公司在该意外保险条款中规定:“被保险人在驾驶或乘坐7座(含)以下非营运车辆期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人的保险责任终止……因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或医疗费支出的，本公司不承担给付保险金的责任:……(十三)被保险人违反道路交通安全法律法规的。”

甲于同年8月12日(保险期间)驾驶7座以下机动车与由乙驾驶的机动车发生碰撞导致交通事故，被保险人甲当场死亡。交警大队作出的《道路交通事故认定书》认定:“甲未按操作规范安全驾驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款(机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶)之规定，是导致此事故的主要过错方……甲承担此事故的主要责任，乙承担此事故的次要责任。”事故发生后，丙以被保险人甲的身故保险金受益人的身份向保险公司申请理赔，保险公司以被保险人甲违反道路交通安全法为由，拒绝赔付。

丙不服，遂向法院提起诉讼。目前此案正在审理之中。

由于该案所反映出的不仅仅是一个个案问题，而是关系到一些基本法律和保险原理的理解及这些原则、原理应如何适用的问题。在此，笔者作为一个法律工作者兼保险从业者，就该案所涉的一些法律及保险问题提出以下几点见解，旨在抛砖引玉，使这些问题能够得到更充分的讨论、论证、分析和研究，以利于学界、法官及业内人士达成一些共识，并推进保险事业的健康发展。

【问题】

问题一:保险公司设置的“被保险人违反道路交通安全法律法规的”这一除外责任条款是否具有法定性质?

笔者认为，判断一条除外责任条款是否具有法定性质的唯一标准，就是看保险法第四十三、四十四、四十五条是如何规定的。

《保险法》第四十三条规定:“投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。”

《保险法》第四十四条规定:“……被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任……”

《保险法》第四十五条规定:“因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任……”

从上述条款中可以看出，保险公司设置的这一除外责任条款不具有法定除外性质，该条款充其量仅具有约定性质。由于《保险法》规定的法定除外责任事项只包括故意及故意犯罪(包括拒捕)事项，不包括过失、疏忽或过错(不构成犯罪)事项。因此，过失、过错事项不能构成法定除外责任事项。同样，法意上的故意犯罪的概念事实上已经排斥了过失犯罪、违法行为及非法行为的概念。而且这些概念在法律上是有严格区分的，不能相互混淆或混用。因此可以说，保险公司设置的这一除外责任条款所指向的事项不是《保险法》第四十三、四十五条所指的故意及故意犯罪事项，两者不具有同一性及覆盖性。

问题二:保险公司是否可以无限制地自由设定除外责任条款?

如上所述，保险公司设置的上述除外责任条款不具有法定性，只具有约定性。那么这种约定性又有什么规范性可以约束呢?

一般而言，商业保险公司在设计、制定保险合同条款时可以根据风险的性质、类别、大小自由地界定保险责任及除外责任事项的内容、范围及其界限。从这一意义上讲，商业自由、合同自由是能够体现和保证的，但这种自由或意思自治并不是不受任何条件制约或约束的。通俗地讲，保险责任范围中不能包含法定除外责任事项，比如拒捕、吸毒这些高危性行为，尤其会对社会公共利益构成较大威胁的行为，保险公司是不能将其作为承保事项承保的，或在除外责任事项中有意不包含该故意犯罪包括拒捕等事项。反之，保险公司亦不能在除外责任事项中将故意犯罪概念无限延伸扩大至(民事)过错行为或违法行为，或将一切违法行为事项上升为法定除外责任事项。如果这样做，势必会混淆法定除外责任事项与约定除外责任事项，扩大了除外责任范围，减少了保险责任范围，从而损害了保险消费者的权益。其次，约定除外责任事项还应受制于保险最大诚信原则及公平合理原则的制约。只有遵循法定原则、诚实信用原则、公平合理原则条件下制定的约定除外责任事项的条款才是合法可靠的保险条款;反之，这一条款就有可能被认定为无效条款。

问题三:保险公司设置的这一条款是否违反了保险“最大诚信原则”?

众所周知，保险经营须遵循诚实信用原则。这也是保险经营者必须履行的法定义务。诚实信用原则用保险的术语来讲就是最大诚信原则。对保险公司来说，最大诚信原则在产品条款拟定设置上的最大体现就是:

(1)条款及文字表述明确、具体、具有不可争议性;

(2)保险合同约定的保险利益具有确定性、稳定性及保证性;

(3)保险条款的设置可以使合同双方及其关系人实现合同目的。

(4)保险条款的设置须符合被保险人的合理期待原则。

(5)所拟定的条款须符合保险行业惯例。

现在，我们不妨来对照一下该保险公司设置的除外条款是否符合上述原则。

第一，条款及文字表述明确、具体、具有不可争议性。

“违反道路交通安全法律法规”，这一条款的文字表述很模糊，具体是指哪些交通安全法律、法规，没有予以明确，这其中是否还包含交通安全规章也没有明确。交警大队在责任认定过程中不可能不适用交通安全规章。因此，在实务操作及条款解释上尚存在诸多争议之处。另外，对于违法行为集合概念使用问题上，在此需要说明的是，《保险法》所指的故意犯罪尽管是一个集合概念，但故意犯罪毕竟是一种严重的危害社会的行为，不能与违法行为相提并论。而且，故意犯罪这一概念的内涵外延非常清楚，其定义范围要远远狭隘于违法违规的概念。笔者不否认有些特指的违法、违规行为可以作为约定除外责任事项，比如酒驾、无证驾驶，但前提是它是特指的、具体的行为，不是泛指的一个集合概念“违法”或“违规行为”。将违法、违规行为作为集合概念列为除外责任事项，暂且不论其合法性、合理性如何，但就条文明确性要求而言，这种设置及其文字表述亦是不严谨、不严肃的，极易引起歧义或争议，也为今后的合同履行埋下了不可避免的纠纷隐患。这对制定格式合同一方的当事人来说，是应当预防并应竭力予以避免的事，也是诚信一方的当事人在履行合同时不愿看到的事。因此笔者认为，保险公司作为制定格式合同的一方，在拟定设置条款时应遵循诚信原则，应竭尽全力使拟定的条款文字清晰、明确，不具争议性。遗憾的是，保险公司设置的这一除外条款不具有明确、具体、不可争议的特性。

第二，保险合同约定的保险利益具有确定性、稳定性及保证性。

让我们去看一看保险公司设置的这个利益条款是否具有确定性、稳定性及保证性。我们说保险的灵魂就是诚信，保险公司的最大诚信体现就是承诺给付。保险承诺一定具有上述三性。而该案所涉保险条款有这样的约定:保险公司承诺，当被保险人发生意外事故时保险公司应履行给付义务，但在保险责任条款之外除外责任事项内又设置了被保险人还必须具有交通行为无任何过错的条件。这种条件实质上是对保险事故的否定，是对保险责任条款的颠覆，从而使保险赔偿因被保险人有过错而变得不稳定、不确定，甚至是否定。而对于意外事故来说，这种无过错条件不具有普适性，即不是每个交通意外事故中每个当事人都具备该条件的，即被保险人对意外事故的发生没有任何(民事上的)过错。相反，相当数量的交通事故都具有混合过错的特性，而混合过错或被保险人一方过错就不赔，会使这一保险承诺变成一张空头支票，其信誓旦旦所作的保证亦变为空口白说。毫无疑问，保险公司设置的这一条款会使该合同承诺的保险利益丧失其确定性、稳定性及保证性的本质特性。

第三，保险条款的设置可以使合同双方及其关系人实现合同目的。

保险公司设置这一条款是否会使得保险合同目的落空且不能实现呢?从上述案情简介中可得知，保险公司设定的产品名称是《驾乘人员意外伤害保险条款》，从产品的目的与用途上看，仅仅适用于驾乘人员、驾驶7座(含)以下非营运车辆，限制条件为乘坐该车辆期间，如被保险人遭受“意外事故”，保险公司即应予理赔。因此该承保范围不同于一般的意外事故。一般意外事故没有乘坐人员、乘坐期间、乘坐车辆的限制。而此意外伤害保险中“意外事故”的定义，与一般意外事故(外来的、突发的、非本意的、非疾病的四性)的定义无异。但设置驾乘人员发生意外事故必须无过错、无违法行为才能获得理赔，从合同名称、合同目的上来看，两者是相冲突的;如果要相吻合，至少应从合同名称及目的上考虑，宜将条款名称修改为“驾乘人员无过错乘坐车辆意外伤害保险”。而事实上，从拟定的名称及合同目的上看不出这层意思。事实上，保险公司设置了这一除外条款，已经否定了这一产品的名称及其特性，也妨碍了这一产品(合同)的目的得以实现。从结果上看，设定的被保险人交通事故无过错条件会使这一产品(合同)的目的落空或不能实现，会使绝大多数购买该保险产品的客户，在保险期间发生交通意外事故后根本得不到赔偿。试问，无法获得保险保障的保险产品还能得以实现合同的目的吗?

第四，保险条款的设置须符合被保险人的合理期待原则。

若消费者购买了该产品，从一般第三人(消费者)的角度去判断:该消费者应有一个合理期待，这个合理期待就是当购买了该驾乘人员意外伤害保险之后，若被保险人不幸遭遇意外事故，且该事故符合合同约定的意外事故的定义，客户理应获得保险赔偿。如果在保险责任条款及意外事故定义之外还设置一个驾乘人员“合规驾乘”之条件，作为除外责任事项。很显然，该除外责任条款与保险责任条款及其意外事故的定义是相冲突的，与投保人及被保险的合理期待亦相冲突的。按照一般的保险原理，当两者发生冲突时，应当遵从被保险人的合理期待原则，即给予客户一个符合其期待的理赔。因此说，该设置条款是不符合被保险人的合理期待原则的。

第五，所拟定的条款须符合保险行业惯例。

这一设置条件是否符合国内外保险行业惯例?笔者了解到，目前，国内、国外绝大多数的保险公司设置的除外责任事项中没有此种设置条件，而且目前国内绝大多数保险公司在交通安全方面仅将无证驾驶、酒驾作为除外责任事项，将“违反交通安全法规”这一笼统且含义不清晰的概念作为除外责任事项的作法相当罕见。从这一点上看，说明绝大多数保险公司不认同这种做法，同时也显示出保险消费者也反对或抵触这种做法。从保险消费者角度去看这一问题，如一个不熟悉行业惯例的消费者购买了含此种除外责任事项条款的保险产品，另一个消费者购买了其他保险公司根据行业惯例制定的没有此种除外责任事项条款的类似产品，消费者花相同的代价(保费)得到的保障存在巨大的差别，而这种巨大差别会使前一个消费者不能获得赔偿，而后者则可以获得保障，这种不公平性是不是显而易见。

综上，笔者认为，保险诚信原则不是虚无缥缈的东西，而是有形有肉的，是保险经营的灵魂。根据上述对比与分析，从中可以看出，保险公司设置这一条款不符合保险诚信原则，不利于保险公司建立与维护其诚信经营的品牌与声誉。

问题四:保险公司设置的这一条款是否符合保险原理并具有公平性?

根据法律及诚信原则的基本要求，保险经营应当遵循其经营规则，不能逾越或触碰基本的底线，不能违背基本的经营规律:

1.该设置违背了大概率优过小概率规则。通常情况下，保险责任事项与除外责任事项相比，是大概率事件，除外责任事项相对保险责任事项是小概率事件。假定除外责任事项不具有从属、小概率属性，保险公司通常会以承保与不承保事项作出区分，就如同承保某一疾病，不承保某一疾病一样，不区分大小、从属关系。而交通事故中完全一方过错事件是小概率事件，甚至会盖过或超过一方无过错事件。因此，从结果上看，这一设置是不科学、不严谨的，甚至是本末倒置的，是违背保险基本原理及经营规则的。

2.该设置不符合公平原则。交通事故中，绝对一方过错事件的比例不是很高。在绝大多数情况下，是混合过错。客户缴付了商业保险费，当发生交通事故时(符合意外事故的定义)，在绝大多数情况下不能获得赔偿，于常理不符。从保险的角度来看，交通事故中的一方过错不是构成意外事故与否的一个必要条件。商业保险公司应依据是否是意外事故而决定是否予以商业理赔。而以交通事故中一方有无过错作为意外事故的认定标准，是对意外事故定义的颠覆，亦是对保险商业规则的一种消极否定。

因此，设置这一条款，实质上是保险公司逃避商业保险应负的责任，是对保险消费者的不公，甚至是对其利益的严重损害。

问题五:保险公司设置这一条款是否具有合法性?

如上所述，保险公司设置约定性除外条款不是无条件、无限制的，它的主要限制源于合同法第四十条及保险法第十九条之规定;

《合同法》第四十条规定:提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

《保险法》第十九条规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

笔者认为，首先，保险公司设置的这一条款免除了保险公司依法应承担的义务(因为保险责任条款、意外事故的定义均明确规定保险公司负有赔偿的责任与义务)，而且没有法定事由可以免除保险公司的责任或义务，保险公司以约定除外责任事项免除自己的义务，没有法律依据。其次，这一条款加重了被保险人的责任。保险行业惯例不支持以被保险人违法、违规(有民事过错)作为保险公司不承担赔偿或给付责任的理由。这一做法事实上会加重被保险人的责任。再次，这一条款排除了受益人依法享有的权利。试想一下，受益人应当获保险公司的赔偿而没有获得赔偿，仅仅因为有无此种除外责任条款的差别，相同产品、相同费率、相同条件，一个可以获赔，一个不能获赔，这种巨大的差别源于有无这一除外责任条款。所以说设置这一条款事实上会剥夺客户应享有的权利。

概言之，保险公司设置这一条款，没有法理依据，亦没有正当合理的理由，实质上是扩大了保险公司责任免除的范围，限制并剥夺了保险客户的索赔权利。显然，根据《合同法》及《保险法》的上述规定，该条款应认定为无效条款。