孙凌燕
(首都医科大学附属北京安贞医院心内科三病房,北京100029)
排尿性晕厥又称小便猝倒,主要是由于血管舒张和收缩障碍,造成体位性低血压。排尿性晕厥属反射性晕厥,通常在起床排尿过程中或排尿结束时发生,一般发作前无明显特征,意识丧失很快恢复,血压无明显改变[1]。由于晕厥摔倒,易引起骨折、头颅外伤、脑出血等并发症,因此,减少此类意外的发生,也是护理工作的一个重点。2010年1月~2012年1月我科发生冠脉介入术(冠状动脉造影和支架植入术)后排尿性晕厥12例,本文对12例临床资料进行原因分析,找出其临床特点及高危因素,采取相应的预见性护理,从而减少并防止冠脉介入术后排尿性晕厥的发生。
1.1 一般资料 本组患者12例。其中,女性4例,男性8例;年龄45~72岁;经桡动脉穿刺9例,经股动脉穿刺3例,均发生在术后2~8h第一次排尿后。否认有脑、神经系统病史及晕厥史。其中有7例无任何损伤;1例头皮裂伤,请脑外科会诊并清创缝合,头颅CT示无异常;1例头皮轻微擦伤,头颅CT示脑出血,转神经内科继续治疗;3例手臂有轻微挫伤。有4例给予5%葡萄糖补液治疗,其余未做特殊处理。
1.2 临床表现 有8例诉晕倒前短时间内有头晕、眼黑、腿软,均有倒地后短暂意识丧失伴面色苍白、出冷汗,约30s~5min后苏醒,醒后诉轻度头晕,无其他明显不适,休息片刻缓解,无后遗症。
1.3 辅助检查 12例患者晕倒后做心电图及脑电图检查均正常。2例头颅外伤患者做头颅CT检查,其中1例结果示脑出血。
2.1 血容量不足 术前限制饮食饮水量,加上大多数患者术前术后紧张,食欲减退,手术中出汗过多或出血过多,术后未能及时补液及饮食饮水,加上造影剂的渗透性利尿等因素均可引起低血容量。另外,经股动脉穿刺需制动6~12h,有些患者不习惯床上排尿而憋尿,膀胱内压逐渐增高,腹压增高。排尿后,膀胱突然排空,压力骤降,腹腔内静脉扩张,回心血量减少,心输出量骤降,大脑暂时性供血不足而发生晕厥。
2.2 体位性低血压 术后患者大多卧床休息,尤其是经股动脉穿刺的患者制动时间比较长,当体位由平卧位突然变为立位或坐位时,血液滞留于下肢静脉,回心血量锐减,心排血量减少,血压下降,造成体位性低血压而晕厥。
2.3 过度屏气 排尿时过急,过度屏气,使胸腔压力增高,增加血管的收缩和舒张障碍。
2.4 疼痛刺激 术后患者止血器压力过大,或者加压包扎过紧等均可增加疼痛,起床、入厕步态不稳,影响身体运动协调能力,导致脑组织暂时缺血缺氧引起排尿性晕厥。
2.5 血管迷走性晕厥 它是指脑血流低灌注导致一过性意识丧失和维持姿势肌紧张丧失,其发生是在体液性血管张力或循环血管改变时,首先交感神经活性异常增多,心室过度收缩,然后又引起压力感受器和心室机械感受器异常兴奋,随后出现外周迷走交感神经作用和迷走神经活性增强,而血容量、胰岛素敏感性、某些神经体液因子等通过影响自主神经系统活性而产生血管迷走性晕厥[2]。
2.6 低血糖 主要是对血管病变复杂、植入支架的患者手术时间长,术中能量消耗大,术后未能及时进食引起。多发于合并有糖尿病的患者。
2.7 其它 植物神经调节功能相对较差,基底动脉供血不足等。
3.1 加强术前术后宣教 患者住院期间由责任护士负责与患者沟通,及时满足患者的要求,取得患者的信任。因老年人居多,责任护士要用通俗易懂的语言介绍手术过程、术前准备、术中配合及术后注意事项,消除患者对手术的陌生感。对于年老、沟通能力差、耳背的患者可采用图文并茂或者身体语言沟通,并耐心多次讲解。
3.2 心理干预 (1)评估患者心理状态,找出紧张焦虑的原因,有针对性采取措施。同时请做过手术的患者,进行现身说法,减轻患者的恐惧感;必要时手术前晚遵医嘱可给予安定2.5~5mg口服;(2)讲解术后勿憋尿、尽早排尿的重要性,促进造影剂的排出,减少肾功能损伤,防止尿潴留的发生。告知患者下床排尿可能发生排尿性晕厥的原因及其产生的后果,提高患者的防范意识。
3.3 行为干预
3.3.1 术前指导患者练习床上平卧位排尿,减少术后排尿困难的发生。
3.3.2 术后鼓励患者进食进水,并按时巡视监督喝水及排尿的情况,记录出入量。冠状动脉介入治疗术后3h内强化饮水是简便、易行、有效的护理措施,可防止血容量不足和低血糖,同时促进造影剂排泄,必要时给予静脉补液。而对于心功能不全的患者入量要遵医嘱。对于卧床排尿困难的患者可给予诱导排尿,如听流水声、温水冲洗会阴部、按摩热敷小腹等;如需导尿,一次放尿不超过500ml,避免膀胱内压力骤减而过度回缩。告知患者排尿时勿急、勿猛、勿过度屏气,做深呼吸。
3.3.3 定时减压,减少疼痛刺激,按时巡视,检查伤口,对于桡动脉穿刺的患者,提醒督促患者及家属每2h找医生松止血器减压,对于股动脉穿刺的患者,护士按时撤沙袋,改包扎。
3.3.4 告知患者起床时动作应缓慢,循序渐进,对于卧床时间较长的患者,采取由平卧位到抬高床头到半坐卧位到坐在床边再到下地的这样一个过程,每个体位之间要有适当的休息,防止体位性低血压。另一重点是建议术后患者夜间勿入厕,而是床旁小便,如须入厕,必须要有家属陪同,同时注意保暖。
3.4 完善环境设施及支持系统
3.4.1 在卫生间以及病房走廊安装了扶手,避免放置尖锐物和易碎物,地面铺防滑垫,对于易滑易倒的区域(比如卫生间,洗漱间,刚拖过的走廊等)安装放置安全警告牌。
3.4.2 医护人员和护理员给予患者各方面的支持,同时对家属告知术前术后的注意事项,征得家属的重视和配合,由医护人员,护理员,家属组成患者强有利的支持系统。
3.5 发生排尿性晕厥要及时救治,立即让患者平卧,头部放低,抬高下肢,按压人中、内关、足三里等穴位,注意保暖,减少意外伤,对症处理。
通过对冠脉介入术后排尿性晕厥的原因分析,提出并加强相应的护理干预措施,可以减少术后排尿性晕厥诱发因素的发生及潜在的危险因素,做到有效的防范,为及时正确的诊疗提供依据,避免严重并发症和意外伤害的发生,保证了患者的安全。
参 考 文 献
[1]王晓媛,侯惠如.18例高龄患者排尿性晕厥的护理[J].中华护理杂志,2002,37(3):178-180.
[2]薛小红,王成.血管迷走性晕厥的发病机制[J].国际心血管病杂志,2007,34(3):199-201.