注射用瑞替普酶溶栓治疗急性肺栓塞86例护理体会

韩江玲 刘建文 张换春 唐健滨 李丽华 刘海涛

(华北石油管理局总医院呼吸内科，河北 任丘 062552)

急性肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，是严重危及患者生命的一种急危重症，常采用溶栓治疗方案，以早期开通堵塞血管，挽救患者生命[1]。我们回顾性分析总结2005-01—2011-12华北石油管理局总医院呼吸内科采用注射用瑞替普酶治疗的86例急性肺栓塞患者临床护理资料，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部86例均为华北石油管理局总医院呼吸内科收治的急性肺栓塞住院患者。男64例，女22例；年龄23～74岁，平均(42.5±3.3)岁；其中大面肺栓塞32例，次大面积肺栓塞54例；基础病下肢深静脉血栓形成41例，肿瘤14例，原发性高血压18例，骨折18例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病7例。

1.2 诊断标准 参照“肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南”(草案)中诊断标准，并且无溶栓禁忌证[2]。

1.3 治疗方法

1.3.1 护理方法

1.3.1.1 监测护理 所有患者予以绝对卧床，制动，伴有下肢深静脉血栓形成患者采取患肢抬高30 °；严密监测患者的生命体征及症状变化，持续血氧饱和度监测，采用鼻导管、普通吸氧面罩、文丘里面罩、储氧面罩逐渐递进方式给氧，保证患者血氧饱和度≥90%；保持大便通畅。

1.3.1.2 心理护理 由于患者起病急，病情危重，常会产生惊慌、恐惧心理，因此要及时与患者及家属沟通，缓解患者的紧张、焦虑情绪，进行各项护理操作要熟练，给患者更多安全感、依赖感，必要时通知医生给予适当镇静、镇痛治疗。

1.3.1.3 溶栓治疗前护理 监测患者血压变化，对于原发性高血压患者应使其血压控制在正常范围以内，降低颅内出血风险；溶栓治疗前应详细询问患者既往有无出血性疾病倾向，包括牙龈出血、消化道溃疡、痔疮等，检查患者全身皮肤、黏膜，观察有无出血点、淤点、淤斑，如存在用记号笔标记范围以利于治疗前后比较；由于溶栓治疗前患者均曾行动、静脉采血化验检查，因此对于采血部位应予以标注；选取合适的静脉以利于微量泵进行药物泵入，由经验丰富的护士应用静脉留置针建立静脉通路，提高一次性穿刺成功率，避免反复穿刺对血管损伤。准备好应急抢救设备。

1.3.1.4 溶栓治疗中护理 溶栓期间对于近期动脉采血部位常规予以盐袋压迫；熟练操作微量泵，设置各项参数，观察静脉留置针皮肤穿刺部位有无渗液；对于先前标注的出血及采血部位严密观察淤斑有无扩大趋势，如有出血风险增加趋势及时通知医生决定是否继续溶栓治疗；观察患者的各项生命体征及症状变化；由于溶栓治疗与低分子肝素抗凝同时进行，因而对于低分子肝素注射部位应常规压迫5 min，并用记号笔标记以便观察。

1.3.1.5 溶栓治疗后护理 观察患者生命体征及症状变化，警惕二次栓塞的发生；积极治疗各种合并症，对于下肢深静脉血栓患者继续患肢抬高，制动7～10 d，以降低二次栓塞的风险，并每日测量双腿周径并比较变化，必要时予以梯度弹力袜治疗；观察患者皮肤、黏膜、消化道、尿道有无出血倾向；根据医嘱监测凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)，调整药物用量。

1.3.2 药物治疗 完善溶栓前检查后予以注射用瑞替普酶[爱德药业(北京)有限公司，国药准字S20030095]10 MU静脉泵入，时间不短于2 min，30 min后重复10 MU静脉泵入，同时应用达肝素钠注射液(法安明，辉瑞比利时公司, 进口药品注册证号H20090385)0.01 mL/kg，皮下注射，每12 h 1次。所有患者应用达肝素钠注射液2 d后加用华法林钠片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123)，初始剂量为3～5mg，与低分子肝素至少重叠4～5 d，当连续2 d PT-INR达2～3时即可停用达肝素钠注射液治疗。

1.4 观察方法 溶栓治疗1 d后复查CT肺动脉造影(CTPA)、超声心动图与治疗前对比结果作为判断血栓再通指标，符合两者条件之一同时结合临床症状进行疗效判断。有效：CTPA显示堵塞的肺血管再通率≥25%，肺动脉收缩压下降幅度≥10 mmHg，呼吸困难症状改善；无效：肺血管再通率<25%或堵塞的肺血管较前增多，肺动脉收缩压下降幅度<10 mmHg或无改善甚至加重，呼吸困难症状无改善甚至加重。

2 结 果

86例患者经积极治疗后有效78例，无效8例,其中因二次栓塞导致病情恶化致死亡4例；并发皮肤出血6例，消化道出血4例，均经对症治疗调整后消除。

3 讨 论

急性肺栓塞溶栓治疗的目的在于有效地溶解血栓，降低右心室前负荷，逆转右心功能衰竭，恢复肺组织再灌注，改善氧结合率，从而降低肺动脉栓塞的病死率。注射用瑞替普酶为第三代溶栓药物，具有强溶栓作用，半衰期约13～16 min，可进行静脉推注治疗[3-4]，应用方法简便易行，并且在治疗急性心肌梗死的临床应用中证实安全、有效，已经成为急性心肌梗死急诊及院前急救的主要溶栓药物[5]。我们借鉴急性心肌梗死的治疗方案，采用注射用瑞替普酶对急性肺栓塞患者进行治疗的同时强化护理管理，通过严密的病情监控与心理疏导及规范化、程序化的溶栓综合护理措施，明显改善了患者的预后，降低了并发症的发生，降低了病死率，对促进患者的早日康复具有重要意义。

[1] Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

[2] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸病杂志,2001，24(5)：259-264.

[3] Simpson D, Siddiqui MA, Scott LJ，et al.Reteplase: a review of its use in the management of thrombotic occlusive disorders[J].Am J Cardiovasc Drugs,2006,6(4):265-285.

[4] Nordt TK, Bode C.Thrombolysis: newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine[J].Heart,2003,89(11):1358-1362.

[5] 瑞替普酶(派通欣)Ⅱ期临床试验协助组.注射用瑞替普酶(派通欣)治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究[J].中国心血管病研究杂志，2004，2(3):171-174．