开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环应对策略

陈祥舟，刘 梅，肖颖彬，王学锋，陈 林，李福平，郝 嘉

·临床经验·

开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环应对策略

陈祥舟，刘 梅，肖颖彬，王学锋，陈 林，李福平，郝 嘉

目的探讨开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环（CPB）应对策略，以及术中重要脏器的保护方法。方法回顾性分析本院从2010年1月至2012年3月开辟绿色通道救治的37例动脉瘤患者；其中Stanford A型主动脉夹层29例，升主动脉瘤3例，马凡综合征5例；行升主动脉替换9例（合并冠状动脉旁路移植1例），升主动脉+主动脉半弓替换3例，升主动脉替换+术中支架植入11例，Bentall术10例，Bentall术+术中支架植入术4例。CPB采用右侧股动脉插管6例，右侧腋动脉插管22例，右侧股动脉及右侧腋动脉插管的单泵双管灌注9例；采用中度低温19例，深低温停循环（DHCA）及上腔静脉逆行灌注（RCP）4例，DHCA及选择性脑顺行灌注（SACP）14例；常规使用自体血液回收系统（ICS）。结果本组病例CPB时间164～343（222.1±30.2）min；主动脉阻断时间47～215（119.7±29.1）min；DHCA时间3～49（24.5±11.3）min；术中或术毕进行超滤31例，滤出液体250～4 300（2396.3±829.1）ml；ICS洗涤红细胞176～1 645（647.4±209.1）ml。术后清醒时间8～76（32.7±14.3）h，术后死亡4例，包括多器官功能衰竭3例，心跳骤停1例；其余患者均康复出院，无神经系统功能障碍及与CPB相关并发症。结论根据手术部位和方法，选择相应的插管位置及CPB方法是绿色通道动脉瘤患者手术成功的基础，加强术中CPB管理及重要脏器保护是减少术后并发症的关键。

绿色通道；动脉瘤；体外循环；脏器保护

为了及时救治动脉瘤患者，赢得宝贵的救治机会，从2010年起我院特别针对确诊的动脉瘤患者开辟绿色通道，缩短术前住院时间，从入院起即以最短时间完善各类检查措施，明确无禁忌证之后立即进行手术治疗；其中需要在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下完成手术的有37例，约占本院同期开辟绿色通道救治各类动脉瘤患者的45.7%，取得了较为满意的临床效果。现将该类患者的CPB应对策略及术中重要脏器的保护方法进行总结回顾。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2012年3月本院为动脉瘤患者的救治开辟绿色通道，其中有37例患者在CPB下完成手术。所有病例均经心脏彩超及胸部CT和CT血管造影（CTA）检查，确定动脉瘤的类型、部位、范围、瘤体最大直径；经过检查，明确诊断为Stanford A型主动脉夹层29例，升主动脉瘤3例，马凡综合征5例。见表1。

1.2 麻醉方法 均采用静脉及吸入复合麻醉方式，常规穿刺左侧桡动脉及右侧颈内静脉作为术中平均动脉压（MAP）及中心静脉压（CVP）监测，采用单泵双管灌注患者增加左侧足背动脉压监测。需要进行深低温停循环（deep hypothermic circulation arrest，DHCA）的患者在鼻咽温度降至20℃后采用头低脚高位，并戴冰帽进行脑部低温保护。

1.3 CPB设备及预充 采用Stockert S3型人工心肺机和进口膜式氧合器（Medtronic Affinity-541、Medos-7000、Maquet-Quadrox adult），血液回收机（Medtronic），超滤器（Sorin BLS 805），所有患者术中均使用血温、红细胞比容（Hct）、静脉血氧饱和度（SvO2）动态监测（Sorin）。

预充液由复方电解质注射液（勃脉力-A）、人工胶体（万汶、血定安）、悬浮红细胞、血浆或人血白蛋白，5%碳酸氢钠、20%甘露醇（2.5 ml/kg）、10%氯化钾、25%硫酸镁、3%氯化钙、呋塞米（10～20 mg）、甲泼尼龙（30 mg/kg）、乌司他丁（1.0～2.0万U/kg）等组成，预充总量在1 400～1 800 ml，预充后的晶胶比0.35～0.5，维持转中Hct 0.23～0.27。

1.4 插管位置的选择 无需处理主动脉弓降部且无名动脉未受累的患者，选择右侧腋动脉或右侧股动脉插管；如果夹层累及肾动脉，涉及主动脉弓降部的手术需要DHCA，则选择右侧股动脉及右侧腋动脉插管，进行单泵双管灌注；在DHCA过程中先经腋动脉进行选择性脑顺行灌注（selective antegrade cerebral perfusion，SACP），若SACP见左颈总动脉内回流血量不佳，则改用经上腔静脉逆行脑灌注（retrograde cerebral perfusion，RCP）。具体插管情况见表2。

1.5 CPB方法 建立CPB后，均经右上肺静脉插入左心引流管才开始降温，待鼻咽温降至30～31℃时阻断主动脉，经左右冠状动脉开口灌注4∶1含血心肌保护液（K+浓度22 mmol/L），首次剂量15～20 ml/kg，之后每隔25～30 min重复灌注一次（K+浓度8～10 mmol/L），剂量为10 ml/kg，升主动脉近心端吻合完成后改为主动脉根部顺行灌注。单纯的升主动脉替换及Bentall术采用中度低温（鼻咽温26℃）CPB，灌注流量维持在1.8～2.6L/（min·m2），平均动脉压（MAP）60～80 mm Hg；DHCA则在吻合升主动脉近心端的过程中缓慢均匀降温至鼻咽温度18～19℃，直肠温度20～21℃，经腋动脉插管进行SACP，流量5～10 ml/（kg·min），左侧桡动脉压力30～40 mm Hg；如发现左颈总动脉内血液回流量不佳，停止SACP，夹闭微栓过滤器灌注出口端，开放动脉微栓过滤器上端三通，使三通排气口与上腔静脉引流管之间的侧支开放（转前常规连接，既可以作为RCP的通路，也可以作为改良超滤使用）改为RCP，流量5 ml/（kg·min），颈内静脉压力不超过20 mm Hg。当主动脉远心端吻合及弓降部处理完成后，排尽主动脉内气体，在现有温度下恢复转流，待SvO2＞65%之后开始复温，保持鼻咽温与水温之差3℃以内，鼻咽温与直肠温之差5℃以内，复温过程控制在70～90 min。变温水箱最高温度设置在38.8℃，待停机后设为39℃通过变温毯持续保温。复温过程中积极调整机体的电解质及酸碱度，当鼻咽温达到28℃，再次加入20%甘露醇（2.5 ml/kg），复温后进行常规或零平衡超滤，使停机前的Hct达到0.27～0.30，当直肠温达到35℃，仔细检查各吻合口无明显出血及各项生命体征平稳后，逐渐停机。常规使用自体血液回收系统（intra-operative cell salvage，ICS）。

表1 各类患者术前临床资料（±s）

表1 各类患者术前临床资料（±s）

表2 患者动、静脉插管情况及脑保护方式（n＝37）

2 结 果

患者术前住院时间3～7（4.6±1.2）h。CPB时间164～343（222.1±30.2）min；主动脉阻断时间47～215（119.7±29.1）min；DHCA时间3～49（24.5±11.3）min，14例SACP时间2～32（20.7±8.4）min，4例RCP时间5～28（17.8±7.5）min，DHCA时最低鼻咽温度为18.1～20.7（19.2±1.4）℃、直肠温度20.2～22.9（21.3±2.6）℃。超滤31例，其中零平衡超滤7例，滤出液体250～4 000（2 335.7±1 187.8）ml；改良超滤5例，滤除液体400～600（530±64）ml；常规超滤19例，滤出液体550～4 300（2 389.2±825.5）ml；ICS洗涤红细胞176～1 645（647.4±209.1）ml。术后清醒时间8～76（32.7±14.3）h，术后死亡4例（10.8%），包括多器官功能衰竭3例，心跳骤停1例；其余患者均康复出院，无神经系统功能障碍。

3 讨 论

主动脉瘤是指因各种原因使动脉壁发生退行性变化，引起全层组织变薄呈瘤样扩张性的病变，其病情相当凶险，死亡率很高，发病率为5.9个/（10万人·年）［1］。按病理解剖分类，又分为真性动脉瘤、假性动脉瘤、主动脉夹层，真性动脉瘤当瘤体直径超过5.5 cm时必须实施手术治疗；急性主动脉夹层的患者病情都十分凶险，且发展迅速，均有发生破裂的可能，不经过及时的手术救治死亡率极高，为了预防破入心包腔的危险，是急诊手术的绝对适应证［2-3］。在2010年之前我院约有15%明确诊断的该类患者由于各种原因未能及时进行手术而发生猝死。因此，从2010年1月开始，医院协调各相关科室力量，开辟绿色通道救治确诊的动脉瘤患者，从入院起即以最短时间完善各类检查，缩短术前住院时间，尽最大努力为该类患者赢得手术救治的时间和机会。对于需要在CPB下完成手术的该类患者而言，选择恰当的插管位置和CPB方法对手术成功及术后恢复都有十分重要的影响；针对其已经出现的重要脏器功能不全，如何加强CPB中重要脏器的保护更是减少术后并发症的关键。现就插管位置选择及CPB中大脑、肾脏保护进行讨论。

3.1 插管位置 插管位置应由手术医师、灌注师第一时间根据动脉瘤的部位、范围、类型、手术方法及手术团队的习惯共同讨论确定。有研究表明虽然升主动脉插管最符合顺行血液灌注，但患者术后脑卒中发生率高［4］，对于Stanford A型主动脉夹层患者而言，由于升主动脉被夹层累及，不作为常规考虑。腋动脉很少发生粥样硬化病变，且可提供顺行全身灌注，当需要DHCA时，可直接进行SACP［5］，若夹层未累及，通常将右侧腋动脉作为动脉插管的首选，并通过右腋动脉插管完成DHCA中的SACP，但是右侧腋动脉插管时，应注意避免损伤邻近的臂丛神经。股动脉插管便捷，只有针对单纯的马凡综合征或升主动脉真性动脉瘤的患者，才选择股动脉插管，但作为一种逆行灌注方式，应结合患者术前的外周血管超声，避免插管造成脑栓塞、假腔灌注等并发症的发生［6］。涉及主动脉弓降部的手术，特别是Stanford A型主动脉夹层，如果夹层累及肾动脉，降主动脉没有第二破口，则选择右侧股动脉及右侧腋动脉插管，进行单泵双管灌注，可能更有助于患者肾脏的灌注（有待进一步观察和论证）同时缩短DHCA时间。

3.2 脑保护 当鼻咽温度保持在15～18℃，大脑停循环的安全时限只有30 min，一旦停循环时间超过30 min，术后神经系统并发症的发生几率将成倍增加［7］。在需要处理主动脉弓降部的手术中采用DHCA结合SACP或RCP无疑为患者的脑保护提供了更为有效的途径，也延长了DHCA时间。SACP作为生理性灌注，在DHCA中能为脑部提供充足的氧和营养物质，且90%以上的人脑基底环是完整的，单侧灌注就能满足脑的供血要求［8-9］。所以，本组一直将经右侧腋动脉插管进行的SACP作为脑保护的首选方法。进行SACP时，流量控制在5～10ml/（kg· min），左侧桡动脉压力30～40 mm Hg，最高不超过50 mm Hg，否则过大的流量和压力可能会造成患者脑水肿或脑出血，加重脑损伤，延迟术后清醒时间，也可能产生严重的精神症状［10］。虽然仍有不少学者还是主张在SACP时增加左颈总动脉插管，脑保护的效果才更明确，但Kazui等［11］通过对420例主动脉弓置换患者的研究得出结论，无论单侧或双侧SACP对脑并发症的影响并无显著差异，同时姚昊等［12］近期对105例胸主动脉瘤患者常规进行术前双侧颈动脉超声检查时发现约有50%的患者存在一侧或双侧的颈动脉斑块。因此，笔者所在手术团队达成共识，如果在处理主动脉弓部的同时还要在左颈总动脉内插管，可能会导致夹层内血栓或粥样硬化斑块脱落进入脑循环，不仅增加手术难度，也增加患者脑栓塞的发生率；本组14例DHCA联合SACP的患者，术后清醒时间12～48 h，无神经系统并发症，证明脑保护效果满意。此外，在SACP过程中术者应注意观察左侧颈总动脉的血液回流情况，当回流血量少于30 ml/min，提示左侧脑灌注不足［13］，此时，采用夹闭微栓出口端，通过动脉微栓过滤器上端三通排气口与上腔静脉引流管之间的侧支进行RCP。虽然目前就RCP能否提供有效的脑灌注尚存在争议，但是Appoo等［14］及陈锁成等［15］的报道均证明DHCA与RCP联合使用在脑保护中具有明显的效果。对于RCP的压力和流量有研究证实当颈内静脉内压力高于24.98 mm Hg时脑供血量并不增加，反而引起严重的脑水肿，甚至引发脑卒中和死亡率增加［5］，同样Bavari等的报道也得出相似的结论，在成人RCP中平均流量400 ml/min，维持上腔静脉压力在19.5 mm Hg，取得的效果最满意。本组4例RCP患者，流量5 ml/（kg·min），颈内静脉压力不超过20 mm Hg，术后也均未出现任何神经系统并发症，此外，术者还认为利用RCP清除脑血管内气栓有其独特的效果。因此，DHCA中使用SACP还是RCP，除了术中判断左颈总动脉内的血液回流量外，也要根据手术团队的共识和习惯作出选择。

本组患者在DHCA前，鼻咽温度降至20℃时，给患者头部戴上冰帽直至复温，从外部也对脑组织进行降温，使整个大脑组织降温更为均匀。目前，很多学者都认为DHCA的安全时限取决于脑的最终温度，均匀的深低温不仅可以减缓脑组织内氧饱和度的降低速度，也有利于脑组织内的ATP含量维持在较高水平。因此，术中冰帽保护脑的温度平衡是很有必要的安全措施［15］。同时采取头低足高位，更有利于脑部气栓的排出。此外，甲泼尼龙30 mg/kg可以稳定细胞膜，防止细胞水肿；复温至28℃追加20%甘露醇2.5 ml/kg，可减轻脑水肿；乌司他丁1.0～2.0万U/kg，广泛抗炎，这些药物也可以起到一定的脑保护作用。

除以上的脑保护措施外，温度管理也很重要。刘宁宁等［16］研究推测DHCA导致的细胞损伤主要发生在复温阶段；如果复温过程过快很容易造成脑组织复温不均，脑血流和代谢不均衡，导致术后神经系统并发症［17］。因此，阶梯性复温显得很重要，恢复转流后暂不复温，待SvO2＞65%之后才开始复温，保持鼻咽温与水温之差在3℃以内，鼻咽温与直肠温之差在5℃以内，待鼻咽温35℃后，水温不变，平衡鼻咽温与直肠温之差到2℃以内，再设置水温至38℃，最高温度设置在38.8℃，停机后设为39℃通过变温毯持续保温［8］，同时室温设置到24～26℃。

3.3 肾保护 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是CPB心内直视手术后的严重并发症，而术前肾脏情况是抵御CPB肾损伤的主要因素［18］。对于本组开辟绿色通道救治的动脉瘤患者，有7例术前已经合并肾功能不全，CPB中的肾保护显得尤为重要。首先要维持患者的血流动力学稳定，必要时可以小剂量使用多巴胺［3μg/（kg·min）］等正性肌力药物维持心排出量，同时应避免使用肾动脉血管收缩药，防止对肾功能造成进一步损害［18］。对于Stanford A型主动脉夹层，夹层累及肾动脉的患者，消灭假腔，恢复肾动脉有效血流是减少肾缺血和缺氧性损伤的关键［19］。因此，如果Stanford A型主动脉夹层在降主动脉或腹主动脉没有第二破口，笔者选择经右侧腋动脉及股动脉插管进行单泵双管灌注，可以第一时间改善肾脏的供血，在降温及复温过程中保证肾脏的充足灌注；CPB中足背动脉MAP保持在60～80 mm Hg，从而维持肾小球滤过率的相对稳定。其次，对于年龄超过70岁，术前合并高血压或肾功能不全的患者，在保证CPB中稳定的血流动力学同时，较高的Hct（＞0.25），对维持肾脏的有效灌注也很重要［20］；最后，尽量缩短DHCA时间，减少肾脏的缺血缺氧，恢复转流后均匀复温并追加20%甘露醇2.5 ml/kg及呋塞米10～20 mg，可加强利尿功能；必要时还应使用超滤，不仅可以有效提高Hct及胶体渗透压，减轻组织水肿，还能减缓肾脏的负担，滤出部分炎性介质。此外，积极处理CPB中由于肾功能不全引起的酸碱失衡和电解质紊乱，当出现明显的血液破坏时，立即加入碳酸氢钠碱化尿液，可以预防游离血红蛋白在肾小管形成沉淀。以上措施都能有效保护肾脏功能，防止肾功能的进一步损害，本组7例合并术前肾功能不全的患者，除2例患者最终因合并多器官功能衰竭死亡外，其余5例均治愈出院。

综上所述，开辟绿色通道救治动脉瘤患者，在争取尽快进行手术救治，降低患者术前死亡率的同时对外科医生和灌注师也提出了更高的要求。这不仅需要外科医生具有精湛的手术技术和丰富的临床经验，还需要灌注师熟练掌握多种灌注技术以及各重要脏器的保护方法，避免已经存在功能不全的脏器进一步受损。因此，对于该类患者的CPB应对策略，首先应将手术团队的共识和习惯，动脉瘤的类型、部位、范围以及手术方法进行综合考虑，选择适当的插管位置和CPB方法，为手术顺利实施打好基础；其次，应加强CPB管理，全面、合理使用各种脏器保护措施，保护重要脏器功能，才能有效减少术后CPB相关并发症的发生。

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Strategy of cardiopulmonary bypass for aortic aneurysm surgery in 37 cases underwent the green channel emergency operation

Chen Xiang-zhou，Liu Mei，Xiao Ying-bin，Wang Xue-feng，Chen Lin，Li Fu-ping，Hao Jia
Department of Cardiopulmonary Bypass of Cardiovascular Surgery Institute of PLA，XinQiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China

Liu Mei，Email：liumei182002＠yahoo.com.cn

ObjectiveTo explore the strategy of cardiopulmonary bypass（CPB）for aortic aneurysm surgery patients underwent the green channel emergency operation and methods of the important organs protection during CPB.MethodsThe clinical materials and management of CPB were retrospectively analyzed for 37 cases underwent the green channel emergency operation with aortic aneurysm form Jan.2010 to Mar.2012，which included Stanford type A aortic dissection in 29 cases，ascending aorta aneurysm in 3 cases and Marfan＇s syndrome in 5 cases.The operation procedure included ascending aorta replacement in 9 cases combined with coronary artery bypass grafting（CABG）in 1 case，ascending aorta replacement and semi arch replacement in 3 cases，ascending aorta replacement and endovascular stent in 11 cases，Bentall procedure in 10 cases，Bentall procedure and endovascular stent in 4 cases.The perfusion methods included right femoral artery cannulation in 6 cases，right axillary artery cannulation in 22 cases，the double arterial lines（right femoral artery cannulation and right axillary artery cannulaton）with single pump head perfusion in 9 cases；and moderate hypothermia CPB in 19 cases，deep hypothermic circulation arrest（DHCA）combined with retrograde cerebral perfusion（RCP）form superior vena cava in 4 cases，DHCA combined with selective antegrade cerebral perfusion（SACP）in 14 cases.Intra-operative cell salvage（ICS）system was used in all 37 cases.ResultsThe time of CPB，aortic cross-clamping and DHCA were 164-343（222.1± 30.2）min，47-215（119.7±29.1）min and 3-49（24.5±11.3）min.The ultrafiltration was used in 31 cases during or at the end of CPB and filter fluid was 250-4300（2396.3±829.1）ml，the ICS washed red blood cell was 176-1645（647.4±209.1）ml.37 cases recovered consciousness after operation in 8-76（32.7±14.3）h.4 cases died postoperatively including 3 cases of multiple organs failure and 1 case of heart arrest，while others recovered well with no neurological and perfusion correlated complication.ConclusionAccording to the segment of aortic aneurysm and the different methods of surgical operations，the suitable method for correct cannulation and CPB are the base of successful operation.Strengthening the management of CPB and protection of important organs are the keys of decreasing the postoperative complications.

Green channel；Aortic aneurysm；Cardiopulmonary bypass；Organ protection

R654.1

A

1672-1403（2013）02-0096-05

2012-05-24）

2012-11-14）

400037重庆，第三军医大学附属新桥医院全军心血管外科研究所

刘梅，E-mail：liumei182002＠yahoo.com.cn