浅谈半夏泻心汤的辩证机理与临床运用

王伟志 朱旭阳 燕飞如

(黑龙江省中医研究院·750004)

1 半夏泻心汤的理论基础

半夏泻心汤药物组成：半夏,黄芩，干姜，甘草，人参黄连大枣。在《伤寒论》149 条原文中记载“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证俱，而以它药下之......但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。该条文说明的是柴胡汤证本来是少阳病，却经历了误用下法导致中气虚弱邪气内陷，寒热结于脾胃，邪热与中气虚弱相互胶结，引起上下痞满不通，下利肠鸣，恶心呕吐而少阳证候已经消失。所以大部分伤寒医家认为该方是少阳病误治的变局，如《医宗金鉴.仲景全书》云“本以下之早，如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤”。从脏腑的角度讲，本方主要是脾胃虚弱。从致病因素讲，表现为寒热互结。脾胃居于中焦，胃主受纳饮食水谷，脾主消磨水谷。脾为太阴，胃属阳明。二者体现着一阴一阳，一升一降，一燥一湿。由此可见，引起本汤证的原因不局限于少阳误下，但凡影响脾胃相互协调作用的致病因素如饮食不节，情志内伤都可形成脏腑不相交济，出现脾胃不和，即前人所说的燥湿分离，水火互见的半夏泻心汤证。从方剂配伍的角度讲，本方方中半夏味辛温，长于降逆消痞以开满散结以达“胃主降”之用。党参，大枣温养脾胃以复“脾主升”之职。黄连，黄芩清中焦之邪热而厚肠胃。干姜，炙甘草温中散寒以助脾胃之运化。综观全方，辛苦并用以散其寒热互结，消补兼施以调其虚实互见，是辛开苦降的代表方剂。

2 半夏泻心汤的加减运用

根据本汤证的病因病机，以证候的不同进行适当的加减运用。若情志不畅，肝气犯脾胃证见心烦急躁后出现胃脘疼痛不舒，嗳气，大便不调，脉弦在原方基础上合四逆散加佛手，香附；若饮食不节，食积不化，证见胃痞，食少纳呆，嗳腐在此基础上加焦三仙，鸡内金；中焦湿热证见胃胀口苦，大便粘腻不爽在此基础上合温胆汤；若肝郁化火表现为反酸，烧心在原方基础上加海螵蛸，吴茱萸，刺猬皮；若胃肠积热表现为大便干燥，胃脘胀满硬痛在原方基础上加酒大黄，浙贝母；若寒热互结日久，脾胃阴液大伤，胃络不畅证见食少嘈杂，胃部灼热，舌红苔少，脉细数在原方基础上加三棱，莪术，麦冬，生地，半枝莲，蒲公英；笔者在运用本方治疗萎缩性胃炎证属寒热互结形成毒瘀证在此基础上合沙参麦冬汤及半枝莲，三棱，莪术取得良好疗效。

3 半夏泻心汤的临床运用

例1：患者，男，65 岁，农民。患者有慢性泄泻病史十余年，长年便溏，1～2 次/日，每于饮食不慎加重，腹泻越严重时，服药效果越差，禁食后可减轻，长期服用鞣酸蛋白、谷维素、维生素B6，间断服用抗菌素。本次因食油腻后呈水样便1 周收治，西药治疗效果不好。2005年09月12日诊见：形体消瘦，神疲乏力，胃脘痞满嘈杂，口干渴，不欲饮，水谷入则欲呕吐，舌淡苔薄黄，脉细缓。结肠镜检查为溃疡性结肠炎。中医诊断：泄泻;证属寒热错杂型，治以辛开苦降，固肠止泻。处方：半夏9g，黄芩3g，黄连3g，党参9g，干姜6g，赤石脂12g，佛手15g，云苓9g，大枣4 枚，炙甘草6g。水煎服，每次煎350ml，分3 次服，3 剂，隔日1 剂。5 剂后腹泻明显缓解，带方5 剂出院，嘱仍隔日服1 剂。9月26日复诊，大便正常，无不适，原方去赤石脂，嘱连服5 剂后，改每周服1剂，3 个月后可自动停药。患者服药后，腹泻再未发作，十分欣喜，自己仍坚持每个月服2 剂，随访数年未复发，身体状况明显好转。

结语：阐述半夏泻心汤的理论基础是为了更好地服务于临床，在病机和方剂配伍明确的情况下运用经方会更加得心应手且疗效显著！