浅析升降理论在辨治脏腑疾病中的应用

王闰平 王 虹 陈 涛 指导 叶品良

（成都中医药大学·610075）

升降出入首见于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论篇第六十八》[1]云：“升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。非升降，则无以生长化收藏”。由此可以概括说明人体各种生理活动是由气的升降出入运动推动整个生命活动的始终，是生命活动的基本形式。《内经》又曰：“升降息则气立孤危，出入废则神机化灭”。进一步阐明了一切生命活动起源于气的升降运动，也泯灭于气的升降运动。故升降运动在机体内有序升降则阴阳平衡，反则阴阳失衡，百病即生.周学海[4]在《读医随笔》中也指出：升降为百病之纲领，生死之枢机。因此，明升降之理，医百病皆得其要领。治疗疾病时把握其要领则胸有成竹。诚如古人所说：“若不达升降浮沉之理，而一概治之，其愈者幸也！”王鸣冈在论李东垣脾胃升降学说时曾讲：“升降之法易知，而升降之理难明”。所以先明白人体气的升降出入之理，才能得以确立治法，来指导遣方用药。笔者现将气的相关升降理论加以概述，再讨论气的升降理论在五脏。

1 脏腑气机升降的原动力及物质基础

一切生命活动的始终都是气化的过程，而依赖气的升降出入运动来完成，实则气的升降运动就反映了气化过程。人体气化或者说升降运动并不是一抽象的概念，而是有其物质基础，体现于脏腑的功能活动中，就具体而言升降运动或者气化活动，是以精血津液做为物质基础，通过脏腑功能活动来实现，升降有其原始动力，有其道路和场所。

升降运动有以上条件存在而正常进行，生命活动才能具体表现出来。在众多因素中，脏腑功能活动显得尤为重要。因精血津液的生成、转化、输布要靠脏腑功能活动，即气化作用，气的升降出入运动来完成。每一脏、每一腑都有其自身的升降运动，每一脏腑的升降运动又是整体气的升降出入运动的一部分，不能脱离整体而独立存在。在《临证指南医案》[2]里有一段关于肝的论述：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃之令以平之，中宫之土培之，刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”指明了在各脏腑升降的分工合作下整个升降体系才得以完成。

石寿堂道：[2]“五脏六腑虽各司其职，其功能动力都源于肾阳”肾阳就是藏于肾中的相火（关于相火历代医家颇有争议，但参阅众多医家之观点，皆言相火乃肾中之阳，笔者在此不一一表述）。承前所述升降反映着气化本质，而气化的本质就是阳气作用于有形之物质，如张景岳所言“生化之权，皆由阳气”，“阳气惟火而以”，就指明了升降的原始动力由火而为，人体生理之火有君火和相火之别，然君相二火本无区别,两者分而言之则异，其实一也，相火储存于肾，子时一阳升相火达肝而内寄于肝，由肝血涵养，故曰：相火内寄于肝，所谓“坎阳发动，肾水温升则脾转肝升,于是水升火降，坎离交泰”;达心则谓之君火。故升降运动原始动力以相火为本。在《医门棒喝》中亦言“阳气之流布化生，相火也”。

升降的物质基础无非为阳气所化生的气血精津。随气的升降出入布达全身内外上下，若升降失常，太过、不及、或逆乱，则气血精津相应的阻滞于上于下而发生病变。三焦为六腑之一，主通调水道，有“决渎之官”之称。三焦还有布散阳气的作用，《灵枢·五癃津液别》曰：“三焦出气，以温肌肉。”三焦为水道，能布散阳气，阳气流通之道也就是气的升降运动的道路。

2 气机升降在五脏及相互间的具体生理病理形式

肺居膈上，其位最高，为五脏六腑之华盖。主气，司呼吸，助心行血，通调水道，调节水液代谢，外合皮毛，为人体抵御外邪的屏障，。肺的这些生理功能是通过肺气的宣发和肃降来完成的。肺之宣发和肃降是升降出入的对立统一。没有宣发就无所谓肃降，没有肃降也无所谓宣发。从人体整体气机运行来看，肺以降为主。“离火清降，则肺气行其收敛之政”吴东旸云。若一旦内外因素引起肺升降失调，就会引起生理功能失常津气阻滞，会出现如咳嗽，小便不利等等疾病症状，就如王孟英说：“肺即不主清肃，一身之气皆失顺降之机”故治肺应驱除病因的同时要注意调节升降，也就是治肺宜宣降法，宣降正常，则津气通畅。如张仲景的小青龙汤病因为外寒内饮，方中麻黄桂枝既能去病因又能调肺之升其中麻黄又利水，半夏细辛既下逆降气又通津液，五味子收敛肺气，等药物的配伍。就体现了气津升降相调。

肝位于右胁，主升发，喜条达，体阴而用阳。肝主疏泄，调畅气机，使气血运行无阻。其气机升降，以升为主，降居其次。”“肝者，升降发始之根也。”所以肝推动了整体气机的升降转运。在肝气升发的推动下，脾升清、运化，胃受纳、腐熟、降浊，则消化功能旺盛；化生和排泄胆汁，为肝之出；肝藏血，使血行于肾化而为精，为肝之入。若升降失常相应的病理表现就反映出来， 如泄泻，头痛，胁痛等诸多病变就会发生，故治肝病亦应注意升降。肝性升发，气的上升外达都与肝的疏泄功能有关。肝的升降失常，常从太过与不及两个方面表现出来。若系升发之机被遏，则呈肝郁。根据抑者散之的治则，治当疏肝解郁，遂其升发之性。若系肝气升腾太过，呈为肝阳上亢，根据高者抑之的治则，又宜平肝潜阳，使肝阳不致过亢。如张锡纯[5]《医学衷中参西录》镇肝熄风汤(生白芍、天冬、玄参、生龟甲、生代赭石、生龙骨、生牡蛎、怀牛膝、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草),为临床治疗肝阳上亢、肝风内动的代表方剂。方中在大队滋养阴血、平肝潜降的药物当中,特别伍用了具有升发条达之性的麦芽及茵陈二味,以顺应肝木曲直舒展的生理机能。“木郁达之”,以降为主,以升为辅,共同起到平肝潜阳、镇肝熄风的治疗作用。

脾胃者,仓廪之官,五味出焉。脾与胃居于中焦,为脏腑气机升降的轴心,气血生化之源。从生理功能而论,脾脏既主升清,又主降浊,其升发清阳与其运化水湿的功能相对应,有升有降。脾胃的升降贯穿于水谷精微及水液的运化之中。升降失常则疾病即起，华云岫在论叶天士脾胃疾病时说：“脾胃之病，当祥辩其升降二字，盖脾气下陷固病，即不下陷而但不健运亦病，胃气上逆固病，即不上逆而但不通降亦病矣”。脾胃生理功能的特点在于升清降浊，脾输精于上，清之升也，胃传糟粕于下，浊之降也，《内经》“清气在下则生飱泄”，为脾气下陷之证，“浊气在上则生膹胀”为胃气上逆之证，当升者降，当降者升，是为“阴阳反作”之病。如《金匮》“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳实汤主之”这是脾胃失其升降之机，饮浊得以凝聚成形，仲景治以枳实汤，调其升降，斡其气机则愈。

心者,君主之官,主血脉，藏神。主通行血脉,内寄君火，在心气推动下血液循行周身上下内外、无所不至，故心的升降出入运动皆寓于气血运行之中。正常情况下气机升降调畅则心血不瘀,心阳振奋则阴霾自散，气机失调而血脉瘀阻,心阳不振而浊阴上泛,临床可表现出惊悸、怔忡、胸闷、气短、癫狂、不寐、虚烦、水肿以及口舌生疮等,均可谓心脏升降功能失常而出现的病理反应。故通调气血，化痰逐瘀亦为调心之升降。如血府逐瘀汤是王清任创制的一首行气活血的代表方剂,临床用于治疗心血瘀阻、血行不畅所导致的胸痹心痛、惊悸怔忡、急躁善怒、夜不能寐或夜寐梦多等。方中除使用桃红四物汤配以四逆散活血化瘀、行气止痛外,还使用了辛散升浮的柴胡、桔梗佐以沉降下行的枳壳、牛膝,有升有降,共同起到宽胸行气、流畅气血的作用,使气血运行有常,则心神得敛,夜寐自安。

肾者,作强之官,伎巧出焉。肾的升降出入在其功能上也都有体现。肾的纳气功能使肺吸入的清气进一步下达于肾，此为肾之入。肾主水，通过肾中精气的蒸腾气化使清者上升，浊者下降。这一系列的功能都是在气化的作用下进行，故治疗应注意肾的气化功能是否正常。肾为主水之脏，水液能在体内运行不息，有赖肾阳的蒸腾气化，才能正常升降出入而使“水精四布，五经并行。”若阳气不足，气化失常，升降失司，水液不能下行外出而停蓄，治宜温阳化气以调其水液的升降出入。如肾不纳气的都气丸等方的配伍都体现了升降的法则。

脏腑的气机升降又是整体升降出入运动的一部分不能脱离整体而存在。故升降运动最关键还是整体的升降，每一脏腑升降不利可以从整体来调节。在升降过程中脏腑之间是怎样配合的呢，相互关系又如何？现就脏腑之间的升降配合关系略述于下。

心肾是升降的根本，肾是升降的启动力，所谓坎阳发动，肾水温升则脾转肝升，于是水升火降，坎离交泰。从而完成左阴升，右凉降的气化形式。心与肾者，心属火，肾属水，心火下降，肾水上腾，才能维持心肾水火协调既济的状态。如明·周慎斋在《慎斋遗书·卷一》中说：[3]“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又因心气之降。若升降失调，水火分离”，如元·朱震亨在《格致余论·房中补益论》中云：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”若肾水不上承，心火不下降，火亢于上，水停于下，则会导致心肾不交而出现心烦失眠、头晕耳鸣、腰酸遗精等症。心肾既然为升降根本，心降肾升就是水火相济，治疗其病理就必须注重水火交际，使升降正常。韩懋在《韩氏医通》中的交泰丸，药用黄连、肉桂二味。黄连苦寒泻泄降，清心火而下接肾水，以使肾水不寒；肉桂辛热温煦，温肾水而上承于心，以使心火不亢。二药合用，引阳入阴，引火归源，使心火得降，肾水得温，心肾相交，水火既济，而为治疗心肾不交、水火失济之惊悸不寐的有效方剂。这些又是升降理论在心肾相关病证中的具体体现。

肝肺是升降的佐翼，肝肺—为藏气，一为藏血。肝肺的升降实际也就是气血的升降。《素问·刺禁论篇》云：“肝生于左，肺藏于右”，是指肝的升发和肺的肃降之性。肝气升发，五脏六腑之气血皆藉肝胆之气以升之。肺气肃降，可使清气布于全身各脏腑组织器官。清·叶天士《临证指南医案》：“但人身之气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升。”认为肝升肺降，生理上相互依赖，是人体气机畅通的一个重要环节。在病理过程中两者则相互影响，肝中气火升发太过，灼伤肺阴，可导致肃降失常，出现面红目赤、急躁易怒、咳嗽、胸痛，甚则咯血等症。若肺失肃降，影响及肝，使肝失疏泄、气机不畅，则在咳嗽的同时，可出现胸胁胀痛等有升无降或升降失调的病态。故调治肝肺重在制约肝的升发太过兼敛降肺气。如咳血方中青黛、山栀，清肝之升太过，诃子收敛肺之降。

脾胃是升降的轴心，脾主运化，胃主受纳，脾胃之气一升一降，升降相因，纳运协调，通过气机升降出入完成纳食、消化、吸收、转输等一系列生理功能。脾气主升，胃气主降。脾升清，是消化功能的一个方面。脾的运化功能不仅是消化饮食物，而且还包括了吸收和输布饮食物中的水谷精微物质，因这种输布是上输于肺，变化为心，然后充身养脏是向上的趋势，又为精微物质，是谓升清。胃降浊是腐熟受纳的具体体现，胃的受纳，将初步消磨的食物，然后下传至小肠，并将最终的代谢产物粪便下送大肠，最终排出体外。这种向下的趋势又为“浊”，故名“降浊”。因此，脾胃升降相应、相反相成，构成一对矛盾。正是这对矛盾的对立统一而相互作用。受纳—腐熟—运化—吸收—排泄，完成了机体重要的器官活动——消化吸收功能。而且胃降浊、脾升清相互为用，为一整体，亦相互影响。病理情况下，清气升而不升，浊气难降，必上为患；浊气降而不降，清气难升，食不入胃，必影响气血之生化。若脾胃气机升降失常，则有碍消化吸收，导致它脏疾病的产生。故叶天士总结出：“纳食主胃，运化主脾、脾宜升则健，胃宜降则和。”若脾胃气机升降出入失常可见腹胀、肠鸣、泄泻、呕吐、嗳气、呃逆等。所以脾胃升降正常，出入有序才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”（《素问·阴阳应象大论篇》）的正常生理活动。总而言之，脾胃之病产生，无不责之于升降。亦如黄坤载所指：“脾主升清、胃主降浊、胃逆则浊气上填，仓禀不纳，恶心呕吐之病生焉。脾陷则清气下郁，水谷得消、胀满泄利之病生焉。”从而确定了治脾胃之法：调升降和阴阳。周学海《读医随笔》曰[4]“治脾胃之法，莫精于升降，使升降失宣，则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不失机生民者也”。脾胃升降失调则根据不同的表现而采用不同的方法。如：和胃降逆法、清上温下法、温脾散寒法等都是从调整脾胃气机升降而立法制方的。所以在临床上掌握脾胃升降理论能更好运用药物性味与升降浮沉，根据大法，选方用药，这对提高治疗效果，甚为重要，如实脾饮、参苓白术散、理中汤、补益中气汤、半夏泻心汤、参苓白术散等就具体体现了调脾胃升降法。”

万事不能外乎其理,而医之於理为尤切，六淫、七情、饮食、劳倦等各种致病因素均可影响脏腑气机，使脏腑升降失调、气血精津液的代谢紊乱，从而引起各种疾病发生。故临床治疗中在去除病因的同时亦应以调整脏腑气机的升降出入恢复其正常升降生理功能为基本原则，使其阴阳平和。

3 总结

总之，人体是一个有机整体，各脏腑之气不仅各自进行升降出入运动以完成自我的新陈代谢，而且各脏腑之间气机的升降出入运动又相互为用、相互制约。当脏腑气机升降出入运动失常时，临床治疗首先要明确脏腑生理特点，顺应脏腑气机升降出入特性，再结合药物的升降浮沉合理组方用药，因势利导或逆向调整，使失常的升降出入状态恢复正常。脏腑气机升降出入运动有序，则人体气机趋于协调，而百病不生。

[1] 王冰.《黄帝内经》[M].北京：人民卫生出版社，1979：181.

[2] 田和碌.《中医内伤火病学》[M].山西：科学技术出版社，1992：109.121.125

[3] 寇华胜.《中医升降学》[M].第2 版.江西：科學技術出版社，1992：36.54

[4] 周学海.《读医随笔》[M].人民军医出版社，2010：15.17

[5] 张锡纯.《医学衷中参西录》[M].人民卫生出版社，2006,111