前臂游离皮瓣修复面部恶性肿瘤术后缺损1例的护理

陈琴芬，黄美丽

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

面部恶性肿瘤以鳞癌多见，以局部皮瓣或皮片移植为主的手术方式联合术后辅助放疗或化疗为目前主要的治疗方法。对于大面积的组织缺损，游离皮瓣能提供较好的血供，更好地覆盖创面。前臂游离皮瓣因具有皮肤薄而柔韧、弹性好、血管蒂长、血管较粗、可切取的皮瓣面积大、与面部色泽相近等优点，成为面部软组织缺损游离修复的最佳选择［1］。2012年4月，本院采用前臂游离皮瓣对1例面部恶性肿瘤术后大块组织缺损进行修复，效果较满意，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，75 岁。发现左面部恶性肿瘤2年余，于2012年4月5日 入 院。患 者 在2011年7月、10月及2012年2月行面部肿瘤切除术，2012年2月病理检查确诊鳞状细胞癌。入院时精神状态好，生命体征平稳。专科检查：左侧颧弓后端有2cm×2cm 大小瘢痕肿物，腮腺B 超显示左叶腮腺边缘近手术切口有0.52cm×0.39cm 的低回声团。4月11日在全麻下行左侧腮腺浅叶切除＋面神经解剖＋面部肿块扩大切除＋前臂游离皮瓣修复＋局部转移皮瓣修复＋左大腿取皮术，术后入ICU。4月12日转耳鼻咽喉科病房，经抗炎、止痛、抗血小板聚集、皮瓣血管肝素化等治疗，同时加强对皮瓣的监测、疼痛控制、颈部引流管及切口护理，术后第4天拔除引流管，术后第8天拔除引流皮片，术后第11天皮瓣存活良好，予拆线。4月24日（术后第13天）出院。6月8日来院复诊，面部组织缺损修复良好。

2 护 理

2.1 体位及活动 患者术后入ICU 及回病房期间，均使用气垫床，勿垫枕头，抬高床头30°，使患者头部朝向吻合血管的对侧或居中，避免受压，特别夜间熟睡后，体位不易控制，加强巡视［2］；使用翻身垫、靠垫，每2h改变患者体位，防止压疮发生；鼓励并协助患者床上或下床活动，术后第2天协助坐床边2 次／d，第3 天坐床旁椅及病室内活动2次／d，第4天起协助病区内走动2次／d。

2.2 皮瓣护理

2.2.1 防止吻合血管扭曲及血栓形成 避免在移植皮瓣血管蒂部位及附近施加压力，避免患者不恰当的体位及活动；根据医嘱要求在患者床头张贴提示信息，包括禁用枕头、头偏向右侧（吻合血管的对侧）、禁止颈部环形包扎、禁用血管收缩剂及止血药，引起医护人员注意。

2.2.2 吻合血管血流探测 用多普勒血流探测仪可以直接观察吻合血管的血流情况，可早期发现吻合血管血流异常表现，及时给予相应处理，提高临床疗效［3］。医生于术中在患者面部转移的游离皮瓣上用缝线作标识，术后入ICU 或病房后，在标识处用多普勒探测仪探测，听到清晰、响亮的血流声音，提示皮瓣的血液供应良好。探测频率：ICU 每1h探测1次，返回病房第1天 每2h探测1次，第2天改成每3h探测1次，第3天在皮瓣血液供应良好的情况下改成每4h监测1次，直到患者出院。本例患者在探测过程均未发现血流信号探测不到或信号减弱等异常情况。

2.2.3 皮瓣的观察 观察转移皮瓣的颜色须与供区前臂皮肤进行对比，同时观察皮瓣的温度、弹性、肿胀情况及毛细血管充盈反应，以及早发现血管危象。正常皮瓣术后可有轻度的炎性反应，稍肿胀，且富有弹性，可见皮纹。若皮瓣出现明显肿胀发亮，失去弹性，质地变硬，甚至出现水疱，提示静脉危象［4，5］，皮瓣苍白、斑驳，毛细血管充盈反应缓慢，温度降低，肿胀减轻，则为动脉危象的表现［6，7］。若怀疑皮瓣有血管危象，配合医生用1ml注射器的针头刺入皮瓣，拔针后有鲜红血液缓慢流出，说明正常；多次针刺不见有血液流出，说明可能存在动脉危象；若有暗红色血液流出，说明静脉回流障碍。本例患者术后第2天皮瓣区稍肿胀，皮瓣局部颜色略灰暗，配合医生进行针刺出血试验，拔针后见鲜红色血液缓慢流出，术后第3天再次行针刺出血试验复查，结果同前。

2.2.4 切口护理 为便于观察出血及皮瓣血供情况，暴露皮瓣及切口皮肤。术后先用棉签沾等渗盐水去除皮瓣及切口皮肤血迹及血痂，遵医嘱再予氧氟沙星软膏涂抹切口及引流管口4 次／d。本例患者未发生切口感染。

2.3 负压引流护理 由于手术创面大，不用止血药，且用肝素抗凝，术后渗血、渗液较多。因此，负压引流相当重要，若引流不畅，可能形成血肿致吻合血管蒂受压，诱发皮瓣血管危象。妥善固定引流管，每4h挤压引流管，防止折叠、扭曲，保证引流效果；观察并记录引流量、颜色、性状，正常引流液为暗红色或淡红色不凝的稀薄液体，引流液过少，检查引流管是否通畅，引流量过多、有凝固性血性液引出，视为有活动性出血，有淡黄色或乳白色液体引出，说明有乳糜瘘发生，报告医生做相应处理。本例患者术后第4天和第5天各拔除面颊部引流管1根，术后第8天拔除切口引流皮片，未发生出血或引流不畅等情况。

2.4 生命体征观察 术后48h内心电监护，观察心率、血压、呼吸和脉搏氧饱和度变化，当脉搏氧饱和度＜95%可给予低流量吸氧。本例患者生命体征平稳。

2.5 疼痛护理 疼痛刺激可引起机体一系列生理、心理反应，激发交感－肾上腺素系统引起血管收缩，导致皮瓣血管危象或危象加重［4］。术前对患者及患者家属进行疼痛宣教，教会患者使用0～10分数字评分法。本例患者术后入ICU，予芬太尼持续小剂量静脉泵入预防疼痛，回病房后，予氟比洛芬40mg、q 8h 静脉滴注，术后第8天停镇痛药，患者切口疼痛均控制在1～2分。

2.6 供皮区护理 供皮上肢同期取大腿皮肤植皮，术后前臂应用石膏托外固定，用枕头垫高约15cm，以利手臂静脉回流，减轻手部肿胀［5］；观察肢端末梢循环，鼓励指端活动。本例患者左前臂局部无渗血、渗液，无异味，指端温暖，无苍白，活动自如，未出现供皮区缺血坏死、功能障碍。

2.7 用药护理 使用低分子肝素钠抗凝及阿司匹林抗血小板聚集，密切观察创口渗血情况及全身皮肤黏膜有无出血点或淤斑，定期检查凝血机制；常规应用抗生素预防感染，预防性应用止痛药，降低血管痉挛的风险，严禁使用止血药及缩血管药。本例患者用药期间未出现出血、胃肠道反应等药物副作用。

2.8 心理护理 前臂游离皮瓣修复面部软组织缺损手术创伤大，涉及部位多，手术时间长，且术后对吞咽、咀嚼、容颜有一定影响，患者及家属难免出现紧张、焦虑心理。医护人员与患者及家属耐心交流，解释手术的必要性、术后可能出现的问题及采取的应对措施，增强其对手术治疗的信心［8］。本例患者及家属以积极的心态配合手术，术后患者情绪稳定，主动配合治疗及护理。

3 小 结

面部恶性肿瘤术后组织缺损行前臂游离皮瓣修复较一般皮瓣修复术复杂，术后观察和护理非常重要。术后做好体位及活动护理，观察皮瓣的血运、颜色及做好多普勒探测，及时发现及处理血管危象，重视负压引流护理、疼痛护理和用药护理，加强生命体征观察及供皮区护理，同时做好心理护理，对于保证皮瓣存活、提高手术成功率起到重要作用。

［1］张连波，高庆国，王冰，等.前臂游离皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用［J］.中华整形外科杂志，2007，23（3）：266－267.

［2］时华静.手指屈肌腱鞘类封闭治疗后并发动脉危象1例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15（4）：34.

［3］符云霞，梁筠，苏立华.多普勒血流探测仪在口腔护理中的运用［J］.护理研究，2009，23（12）：3169.

［4］刘东哲.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及护理［J］.全科护理，2010，8（4）：888－889.

［5］蒋红霞.四肢游离皮瓣移植术后血管危象的观察及护理［J］.护理与康复，2004，3（4）：888－889.

［6］王敏旗，时丽娜，于仙娟，等.游离组织移植术后血管危象的观察护理［J］.中医正骨，1999，11（7）：58－59.

［7］温开萍，朱清有.断指再植术后血管危象的观察与护理对策［J］.国际医药卫生导报，2004，10（24）：123－124.

［8］吴小英，孙敏华，姜琴.股前外侧游离皮瓣修复皮肤与软组织缺损术后的护理［J］.护理与康复，2009，8（10）：846－847.