循证护理在剖宫产手术大出血患者中的应用

傅兰红 胡慧 赵月芝 唐凤菊

剖宫产手术是经腹壁切开子宫取出已达成活胎儿及其附属物的手术。剖宫产手术能迅速结束分娩，是治疗产科急症和并发症的主要手段。手术应用恰当能使母婴转危为安。但是剖宫产手术也存在术中出血的危险，产后出血是指胎儿娩出后24 h出血量超过500 ml者［1］，产后出血是分娩期严重并发症，是妇产科死亡重要原因之一，其中80%发生在产后2 h之内，严重危机产妇和婴儿的生命，因此做好防治剖宫产术中大出血是保证母婴安全的关键，以降低产后出血的发生率及孕产妇的死亡率［2］。循证护理是指护士慎重、准确和明确地应用所能获得的最好研究证据，同时结合护士的专业技能和多年的临床经验，并考虑患者的价值和意愿，将三者结合制定出适合患者实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施［3］。它是一种提高护理实践科学性和有效性的方法，是以有价值的可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证对患者实施最佳护理。我科研小组成员将2009年1月至2011年11月120例剖宫产术中出血患者通过循证护理，制订了相应的护理措施，降低了风险，挽救了母婴的生命。报道如下。

1 临床资料

本组患者120例，基础病为贫血患者30例，子宫收缩乏力49例，前置胎盘25例，胎盘早剥8例，胎盘植入5例。无1例死亡，子宫全切1例，其余均康复出院。

2 循证护理

2.1 失血性休克的护理

2.1.1 循证依据：产科出血不同于非孕人群，孕期血容量增多，一旦出血往往来势凶猛。剖宫产术中出血患者量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克，同时组织和细胞缺氧，失血过多或输入液体过快又导致体温降低引起寒战。应积极补充晶体平衡液及血液、新鲜冰冻血浆，吸氧、保暖。

2.1.2 护理干预：迅速开放液路2～3条，选用20G型号静脉留置针穿刺相对粗直有弹性不易滑动易于固定的血管，避开静脉瓣、关节部位，选用上肢血管。静脉充盈度达最佳状态是穿刺成功的关键，失血患者血管充盈差，穿刺成功率低，易耽误抢救时机，因此我科护士密切观察术中的岀血量和岀血速度，对胎盘早剥、前置胎盘，胎盘植入、贫血、双胎、巨大儿、产程长试产失败等可能影响子宫收缩的患者，提前给予2～3条液路，未因穿刺不成功而影响抢救。手术中正确评估出血量，判断休克程度，针对岀血原因行止血治疗的同时，遵医嘱补充晶体液、血液、新鲜冰冻血浆等纠正低血压，尽量维持收缩压在80～90 mm Hg以上。产后出血的预后与失血量、失血速度密切相关，应完整收集失血包括：会阴垫、纱布棉垫、手术单、引流瓶、及聚血器中的血液，并按容积法和称重法正确计算失血量。称重法：失血量(ml)=［胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)］/1.05(血液比重g/ml)，容积法：用产后接血容器收集血液后放入量杯测量失血量［4］。及时告知医生，及时为抢救提供信息。患者采取头低位，面罩吸氧6～8 L/min，持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切监测生命体征、神志、尿量及皮肤颜色的变化，遵医嘱正确使用抢救药物。注意保暖，将手术室温度调至26℃左右，暴露部位用小棉被等盖好裹严，必要时给暖水袋局部保暖，将输液及冲洗腹腔的各种液体加温和患者体温接近。做好术中各种抢救物品的准备工作，保证抢救的顺利进行。本组病例中有4例患者出现寒战，通过给患者输入的血液加温后症状消失。3例血氧饱和度小于80%，经6～8 L/min的面罩吸氧转好。

2.2 子宫收缩乏力患者的护理

2.2.1 循证依据：子宫收缩乏力，影响胎盘剥离、娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后岀血，可以通过按摩子宫、使用宫缩剂、宫腔内填塞纱条、结扎血管等方法加强子宫收缩，能达到止血的目的。

2.2.2 护理干预：按摩子宫，清除宫腔内积血。要及时清除宫腔内积血，按摩必须有节律及均匀，有耐心直到宫缩良好。遵医嘱应用促进子宫收缩的药物。宫缩剂，缩宫素的使用不大于60 U，催产素20 U，宫底注射，催产素20～40 U+平衡液500～1 000 ml静脉滴注40～60滴/min;麦角新碱0.2 mg/次，每2～5小时1次、慢推或肌内注射，最多不超过2次;卡孕栓0.5～1 mg肛门用药，米索前列醇200～600 g口服、阴道和(或)肛门用药，欣母沛250μg，肌内注射，15～90 min重复注射，总量不超过2 mg。宫腔填塞，使用1.5～2 m长、6～8 cm宽、4～6层不脱脂棉纱条2～4根，用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接，自宫底由内向外填塞宫腔，压迫止血，24 h后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素10 U，并给予抗生素预防感染。结扎盆腔血管止血，可采用结扎子宫动脉或结扎髂内动脉的方法。按医嘱必要时行子宫全切术的准备。

2.3 心理护理

2.3.1 循证依据：手术本身对孕妇就是一个刺激源，使产妇产生恐惧和焦虑，尤其高危因素的孕妇，担心和恐惧就更为强烈，甚至担心自己和孩子的生命安全。同时家属的急切、焦躁、慌乱、不知所措也给患者加大心理压力，孕妇精神过度紧张，干扰了中枢神经系统的正常功能而影响子宫收缩，容易引起术中出血，给手术和抢救带来不利的影响。有报道指出，产妇的过度焦虑和疲劳，可导致一系列生理病理反应，如肾上腺素分泌减少，内分泌素的改变，可导致子宫收缩减弱，疼痛敏感，产程延长，产后出血发生率增加［5］。

2.3.2 护理干预：耐心的和患者沟通，细心关照体贴患者，解答患者的疑问，消除患者的焦虑，以柔和、亲切的语调传递医护人员真诚细腻的情感，把一片爱心传递给患者。术前访视，要了解患者的一般情况，向患者及家属介绍手术方法，麻醉方法，注意事项，消除患者及家属的顾虑。确保常规的器械性能良好，抢救设施齐全，对术中可能出现的情况做到心中有数，将对患者不利的因素降到最低。入手术间后，根据需要摆放合适体位，尽量减少身体暴露，注意保暖。做好解释工作，告知手术的顺利与患者和家属的配合的重要性，介绍抢救组成员的专业特长和具备的高度责任感，告知抢救同类病人成功的例子，树立其战胜疾病的信心。与手术医生、麻醉师密切配合，互相沟通，争分夺秒，积极抢救，术中配合镇定自若，操作熟练，给患者及家属一种心理上的安慰和安全感，这有助于消除患者及家属的紧张情绪增强治疗效果［6］。术中及时与家属沟通，把手术及抢救的信息及时传达给他们，真诚的为患者服务。让患者及家属以最佳的心理状态接受手术和抢救，以达到手术的顺利和母婴平安为目的。

2.4 舒适的护理

2.4.1 循证依据：舒适护理是一种整体的、个性化的、人性化的护理模式，其目的是手术患者在生理、心理、社会灵魂上达到最愉快的状态或缩短降低不愉快的程度［7］。

2.4.2 护理干预：术中将手术室的温度控制在26℃左右，相对湿度50%左右，避免不必要的噪声，不允许喧哗和闲谈，巡回护士及时询问和处理患者的不适，以增加其舒适度。术毕，接连好各种管道，并保持通畅，清洁污渍，保持整洁，整理好衣物和被褥，做好保暖。

3 讨论

剖宫产术中岀血直接危机产妇的生命安全，是剖宫产术中最严重的并发症，可使产妇很快进入休克状态，抢救措施是否及时恰当关系着产妇的生命和身心健康，因此提高护理人员业务技术和理论水平，及时准确地判断大出血，并迅速有效地进行抢救是预防产后出血，降低死亡率的关键［8］。作为手术室工作人员，应时刻保持高度的责任心、严谨的科学态度，认真细致地做好病情观察并及时处理，当存在可能导致剖宫产术中岀血的高危因素时应提前做好抢救的准备工作。把循证护理应用于剖宫产术中岀血的抢救，使护理工作更科学、更严谨、也更有效。同时，循证护理的实施，使护理人员主动钻研业务，积极查阅科研文献和资料，加强护士的观察力、理解力、判断力、以及各种技能，有效地提高了护士的整体水平和护理质量，节约了卫生资源［9］。我科护理人员运用循证护理知识对剖宫产术中大出血患者的抢救做到了心中有数，有条不紊，忙而不乱，从而积极储备知识，更好地配合麻醉医生和术者，保全了患者的子宫、挽救了母婴的生命。本组病例中出血量500～1 000 ml 66例，1 100～2 000 ml 40例，2 000～4 000 ml 10例，4 000 ml以上的4例。在输血、输液，补充血容量的情况下，其中83例在切开子宫取出胎儿后，常规使用缩宫素20 U静脉入壶，口服卡孕栓0.5～1 mg，胎盘娩出后，以盐水不脱脂棉纱条填塞宫腔至子宫下段，以温盐水纱垫包裹子宫进行按摩，按摩起效后迅速缝合子宫切口，效果好。30例在上述方法无效的情况下肌注欣母沛250μg，半小时重复1次，共2～3次，子宫收缩转好，出血减少。6例行子宫动脉结扎术，1例采取上述措施后子宫仍不收缩，如口袋状，出血不止，出血量达6 000 ml，患者生命危险，即行子宫全切术，保住了生命。我科护理人员，通过对120例剖宫产术中大出血患者的抢救，体会到剖宫产大出血抢救时特别强调“快”字。应迅速成立抢救小组，由护士长或护理骨干担任小组长对现场人员分工，明确各自职责。小组长负责与检验科联系备好充足的血源，随时满足抢救对外联络的需要，如药品，联络家属及相关的抢救人员。巡回护士，备好温盐水，填塞纱条，及时供应手术台上所需的物品和药品，与器械护士认真清点纱布，准确计算出血量，密切观察生命体征，尿量和尿色，及时提高抢救信息。器械护士应果断机智地配合手术，保持手术台上干燥整洁，预防感染，必要时做好子宫全切的准备。静脉通道护士，保证输血、输液顺畅，当发现术中出血凶猛时立即配合麻醉师建立中心静脉通道，以确保抢救所需。抢救产科大出血护理配合至关重要，首先从控制止血和抢救休克两方面进行.。抢救过程中严密的组织管理明确的职责分工是抢救迅速、有效、有条不紊的保证。通过对120例剖宫产术中大出血患者的抢救，我科护理人员积累了经验，更新了知识，为以后更好地服务剖宫产患者打下坚实的基础。

1 郑修霞主编.妇产科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.154.

2 杨继，张慧，高坚容，等.米索前列醇不同给药方式联合索宫素预防产后出血的临床研究.疑难病杂志，2011，10：906-908.

3 胡雁.探讨循证护理的核心内容与发展.上海护理，2005，5：71-72.

4 乐杰主编.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.206.

5 杨金英.产后出血的临床护理.中国实用医药，2010，5：203-204.

6 尹灿丽.急重症患者的心理护理体会.中国中医急症，2005，14：92.

7 周艳，刘晓丹，李勤.舒适护理的人文底蕴.护理研究，2008，22：3105-3106.

8 吴晓兰，温清霞，林雪芬.剖宫产术中大出血的抢救及护理.现代医院，2010，10：88-89.

9 马爱芬，陈洁，梁桂琴.循证护理在慢性呼吸衰竭患者中的应用.护理实践与研究，2010，6：41-42.