子宫肌瘤的研究进展

张素娥

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，是一种激素敏感性肿瘤，临床常表现为无症状，但一些女性表现为骨盆疼痛，不孕症，严重出血，甚至贫血。它也是临床上导致子宫切除的重要原因之一。在美国，每年子宫肌瘤导致的医疗支出高达20亿美元［1］，作为一种严重威胁育龄女性身体健康的疾病，随着科学技术的发展，人们对子宫肌瘤的认识逐渐深入，现就子宫肌瘤的研究现状综述如下。

1 流行病学调查

1.1 患病率 国内报告住院患者中子宫肌瘤的患病率为3.3% ～20.45%，子宫肌瘤多发生于41～50岁，占50%，其次在31～40岁，21～30岁和50～60岁少有发生，20岁以下及60岁以上极少发生［2］。

1.2 子宫肌瘤发病的危险因素 包括年龄、遗传因素、月经初潮年龄、孕产数等，随着研究的深入，对子宫肌瘤的危险因素有了更进一步的认识。

1.2.1 吸烟:2000年某些研究显示子宫肌瘤与吸烟有相关性［3］，而2004年美国国家环境健康科学委员会数据显示，吸烟与子宫肌瘤无相关性［4］。这可能是实验设计时存在的固有偏差造成的:如有些研究采用的是医院手术病例，因为吸烟者比不吸烟者有更多的健康问题，所以导致无形中夸大了对照组的代表性，造成人为的相关性。

1.2.2 激素类避孕药:新的研究显示，子宫肌瘤与激素类避孕药无相关性，但在17岁以前服用避孕药是导致子宫肌瘤发生的危险因素［5］。注射用孕酮类避孕药如黄体酮可以降低子宫肌瘤的危险性，这与泰国过去的研究结果一致。宫内黄体酮释放装置(IUD)可以用来治疗子宫肌瘤导致的出血［6］，但其是否可以阻止子宫肌瘤的进展还不得而知。

1.2.3 酒精和咖啡因:日本对285名女性进行的健康体检发现饮酒女性发生子宫肌瘤的危险性远高于从未饮酒者［7］，而来自美国黑种人女性健康研究的数据同样支持饮酒与子宫肌瘤的相关性［8］。对于咖啡因，早期研究显示它与子宫肌瘤的发生无相关性，但是低于35岁的女性如果每天都有大量咖啡因摄入(高浓咖啡＞3杯/天或咖啡因＞500 mg/d)则会增加子宫肌瘤患病的可能性［9］。

1.2.4 体重指数(BMI)和向心型肥胖:意大利和日本［10］的相关研究表明高BMI与子宫肌瘤有一定的相关性，而对白种人的研究却得出相反的结论［11］。

1.2.5 基因突变:Netta Makinen等［12］通过外显子序列分析发现，70%的瘤组织存在调节复合体亚基12(MED12)突变，调节复合体是一个有26亚基的转录调节因子，连接DNA调节序列与RNA聚合酶Ⅱ起始复合物。他们研究发现所有突变都定位在外显子2上，提示MED12这一区域功能紊乱可能促进肿瘤的发生。

2 子宫肌瘤的临床特征

2.1 月经量增多 月经量增多是最常见的并发症。由于子宫内膜静脉曲张，子宫内膜面积增大，继发的子宫内膜炎，生长因子失调等可能是经血增多的原因［13］。

2.2 疼痛 疼痛患者通常是由于蒂状子宫肌瘤扭转所致或由于巨大子宫肌瘤压迫脊神经引起。

2.3 压迫症状 通常是由于巨大肌瘤压迫毗邻的泌尿系统或胃肠系统引起的，而子宫骶韧带的肌瘤压迫肠道比较罕见。

2.4 不孕症 子宫肌瘤引起患者不孕可能性较小，约占子宫肌瘤患者的1% ～2.4%［14］。子宫肌瘤与不孕症的关系一直是一个有争议的话题。黏膜下肌瘤可以扰乱子宫内膜的容受性，干扰精子的转运或者胚胎植入，甚至会使宫颈口脱出阴道。受孕率的降低与子宫内膜容受性的降低有关，另外，容受性降低可增加体外受精者自发性流产的危险性［15］。

2.5 肉瘤样变 子宫肌瘤发展为肉瘤的概率极低，大约占子宫肌瘤患者的0.13% ～0.23%，考虑到大多数肌瘤都未进行手术切除，而且即使切除的肌瘤也并不是都进行了组织学鉴定，所以这个概率也高于真实水平。然而，有报道称，在子宫肌瘤，子宫内膜增生症，子宫内膜癌患者中都有相似的高雌激素血症，大约28%的子宫内膜癌患者合并有子宫肌瘤［16］。

3 子宫肌瘤的治疗

3.1 药物治疗 子宫肌瘤是一种激素依赖型肿瘤，除雌激素外，孕激素也是促进肌瘤生长的因素。临床研究发现，围绝经期子宫肌瘤患者在绝经后瘤体停止生长，甚至变小。因此通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其发挥作用的药物，如促性腺激素释放激素激动剂、雄激素(Androgen)类药物等，可使瘤体变小，达到缓解症状的目的，但这并不能作为根治子宫肌瘤的方法。Sunil等［17］研究发现，利用1，25-二羟维生素 D3孵育人子宫肌瘤细胞(HuLM)可以降低TGF-β3诱导的子宫肌瘤相关基因的表达，提示维生素D3可能是良性子宫肌瘤非手术治疗的一种潜在药物。

3.2 手术治疗 目前，子宫肌瘤的主要治疗手段是手术治疗，传统方法为子宫切除。尽管这种治疗方法出现愈合慢等并发症，但是对于巨大肌瘤，子宫切除术仍然是最主要的选择。近年来，随着医疗水平的提高和患者健康意识的增强，子宫肌瘤剥除术作为一种微创的侵入性手术可以保留患者的生育能力和完整的生育器官，越来越受到医生及患者的青睐。

子宫肌瘤剥除术包括经腹肌瘤剥除术，经阴道肌瘤剥除术。近年来，一些新技术陆续开展，包括腹腔镜子宫肌瘤剥除术(LM)，阴式子宫肌瘤剥除术(VM)，宫腔镜子宫肌瘤切除术，腹腔镜辅助的阴式子宫肌瘤切除术(LAVM)，机器人辅助的LM等［18］。与剖腹手术相比，LM可以缩短住院时间和康复时间，但它也有一定的缺点，如会增加妊娠期子宫破裂的危险性［19］，受肌瘤大小的限制和导致气腹症的产生［20］，而气腹在患有严重糖尿病或身体机能较差的患者中会引起严重的手术并发症。VM可以避免腹部损伤，还可以消除常规腹腔镜和宫腔镜的盲区，尤其适用于瘤体较大的壁内肌瘤［21］。由于受到手术视野偏小，且易损伤邻近脏器，尽管在1951年即有首次报道，但并没有得到广泛应用。然而，基于它手术时间短，恢复快，仍被认为是一种安全有效的治疗手段［22］。

3.3 子宫肌瘤的介入治疗 子宫动脉栓塞术(UAE)首先于1995年在法国报道。1997年，美国报道了UAE技术的首次应用，采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，引入4F或5F西蒙导管或眼镜蛇导管，行左侧髂内动脉造影，根据情况超选入子宫动脉，再次造影并行栓塞。栓塞材料为乙碘油与平阳霉索混悬液。在X线透视监控下见血流缓慢，再用明胶海绵行主干栓塞;撤回对侧，超选子宫动脉行相同方法治疗。因为几乎所有的肌瘤都是双侧供血，所以需要栓塞两侧血管。术后拔管，伤口压迫止血15 min，右侧下肢制动24 h。

研究表明，UAE的总有效率在80% ～95%［23］，荷兰一项关于UAE与子宫切除术的疗效研究表明，术后症状缓解与控制程度相当，而两年内复发的患者中24%患者选择了子宫切除术［24］。对于肌瘤患者来说，UAE是一种行之有效的微创治疗，可以改善绝大多数患者的症状，尤其对有生育需求的年轻患者来说UAE是一个不错的选择。

3.4 中医中药治疗 中医认为子宫肌瘤，多因肝失疏泄，气滞血瘀;肝克脾土，痰湿内生，与气血胶结而成。治疗应以扶正、祛邪为则，但以祛邪为主，理气破瘀，化痰消瘢，兼以扶正。邹利霞［25］应用消瘤中药的疗效观察，该药对于3～5cm的子宫肌瘤有效率为80%;该药对于3cm及以下的肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤的有效率为88.6%，治愈率60%，且无不良反应。目前国内仍缺少大样本的随机对照临床研究，如能在无创伤的情况下达到子宫肌瘤的治愈，中草药亦不失一种绝佳的治疗方法。

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