LC-DCP内固定治疗儿童股骨干骨折的临床研究

赵春庆 王克 王英 姚淑玲 宁海涛 马俊红

儿童股骨干骨折是否行内固定手术处理，存在着不同观点。传统观点:儿童骨折具有生长快和高度塑性的特点，多主张尽量保守治疗骨折。随着随着医学模式由纯生物学模式转为生物-心理-社会医学模式及创伤理论研究的加深，手术操作技术及器械的改进，近年来强调对骨折进行早期手术治疗。我院2007年1月至2009年3月收治儿童股骨干骨折患者34例，采用LC-DCP内固定早期治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 34例患者中，男28例，女5例;年龄5～14岁，平均年龄9．5岁;左侧14例，右侧19例，开放性骨折11例;致伤因素;交通事故伤18例，压砸伤10例，高处坠落伤8例;按照AO/ASIF分型标准，B2型21例，B3型6例，C1型4例，C3例;伴颅脑伤8例，伴胸部伤3例，伴腹部伤9例，双侧骨折3例受伤至手术时间2．5 h～7 d平均3 d。

1．2 手术方法 麻醉后，仰卧位，以骨折为中心采用标准后外侧切口入路，从股外侧肌偏后方进入暴露骨折端后，注意保护骨折片软组织血供，采用间接复位的方法整复骨折，点状复位器维持复位后，选择合适长度的LC-DCP行LC-DCP固定，被动活动无伸膝装置影响关闭伤口。手术时间30 min～1．5 h，平均1 h。

1．3 术后处理 术后疼痛缓解后，即行股四头肌等长收缩和踝泵功能锻炼，以提供促进骨折愈合的生理性应力并有利于血液循环，防止出现伸膝装置粘连，注意避免过度屈髋屈膝活动，根据复查X线片所示骨痂生长情况，尽早开始肘关节主动功能锻炼。术后8周逐渐进行扶拐下地活动。

2 结果

全部病例均获随访，随访时间5～15个月，平均时间10个月，31例手术后18周内骨折骨性愈合，骨折延迟愈合2例(以5～6个月)为标准。术后伤口全部一期愈合。无手术并发症出现。膝关节功能按HSS评定:优24例，良9例。6例患儿患肢均有不同程度增长，年龄小于10岁患儿平均增长10．8 mm，年龄10岁以上平均增长7 mm，但均在功能允许范围，未因此出现跛行或早期不适。

3 讨论

小儿股骨干骨折过去因担心内固定术后增加感染、骨不连及骨骺损伤机会，主张非手术治疗，传统方法是［1］:婴儿(＜1岁)及2岁以下或体重＜11 kg者采用垂直悬吊皮牵引。2岁以上或体重≥11 kg者采用:(1)合力波皮牵引;(2)用托马氏架及小腿附架行悬吊骨牵引;(3)90°～90°骨牵引;(4)水平胫骨牵引;(5)伤后或早期行髋人字绷带固定。对于儿童骨折石膏夹板及骨牵引虽然简单，但牵引卧床时间长，不能达到骨折的有效固定，尤其对于开放骨折，不稳定骨折治疗不但存在护理治疗上的困难易出现再次移位，儿童皮肤菲薄易产生压疮同时因儿童表达能力有限，当出现间隙综合症时不易发现，而儿童好动不易控制的特性更易出现旋转移位。Corry等［2］发现非手术治疗肢体不等长发生率高达88%，过去忽略了儿童长期住院所伴发的社会心理问题，随着医学模式由纯生物学模式转为生物-心理-社会医学模式，Hoffman指出长期住院从社会心理上改变青少年的自信心和影响他(她)们后期成熟。有研究对一组41例小儿股骨干骨折手术与非手术治疗方法进行了比较，结果非手术组平均住院日达29 d，单纯闭合骨折26 d，而手术组分别为15 d和9 d，手术治疗具有复位固定满意，护理方便，卧床时间短，患儿痛苦小，使用X线摄片透视少，明显缩短住院日，降低医疗费用，患儿心理健康等优点［3］。我们认为，对单纯闭合性骨折，非手术治疗仅限于复位能达到功能复位标准和稳定的骨折。婴儿(＜1岁)及幼儿(1+～3岁)自身重塑力特别强，而学龄期(7+～12岁)和学龄前期(3+～7岁)较差。据此，我们对婴幼儿(＜3岁)仍采用垂直悬吊牵引，而3岁以上者采取手术治疗。

AO学派认为LC-DCP钢板固定［3］:骨骼创伤小，保护骨膜骨折端血供，具有良好的组织相容性，可行早期锻炼，LC-DCP钢板的生物学特点:纯钛材料的良好组织相容性，固定间隔均匀，班底与骨的有限接触改善了骨膜和骨皮质的血供，利于骨痂的桥接产生。间接复位技术的结合最大限度的保护了骨折端的血运因此治疗小儿股骨骨折具有解剖复位，固定确切，骨折愈合迅速，并发症相对较少的优点。而儿童骨折愈合能力强，伤后2～6周便可出现桥梁骨痂与外骨痂稳定结合。肌力较弱，有助于间接复位的完成因此LC-DCP相对于小儿的整体治疗来说是安全有效的。

我们选择的手术适应证是:(1)年龄3岁以上;(2)经保守治疗失败的;(3)复位后骨折不稳定，靠外固定难以支撑者;(4)多发性骨折、多段骨折或伴有血管神经损伤者;(5)开放性骨折;(6)多发性创伤，特别是伴有颅脑损伤、胸腹脏器损伤者;(7)陈旧性骨折。在治疗中我们体会是:由于儿童整个血容量较少，少量失血即可引起创伤失血性休克，故术中注意减少出血，沿肌间隙入路，尽量避免损伤中小血管和肌纤维，减少剥离骨膜，动作轻柔，缩短手术时间，适当补液输血。小儿股骨干骨折后肢体不等长与年龄，骨折部位、类型，治疗方法等因素有关。Corry等［2］对一组用同一种方法治疗小儿股骨干骨折后的近期和远期扫描照相分析发现年龄是最主要因素，4～7岁年龄组高于1～4岁和7～10岁，本组6例肢体不等长发生年龄均在4～7岁，与健侧差异无统计学意义(P＞0．05)和临床差异，患儿功能无明显影响。

目前对小儿股骨干骨折的治疗尚没有一种最完善的方法，各有其优缺点。但是按照今日的AO内固定原则［3］:按照骨折的个性及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定性。我们认为，当不适宜保守治疗时，用LC-DCP钢板固定治疗5～14岁儿童股骨干骨折是一种较安全可靠的方法。

1 Canrey TP，Galpin RD．Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures．Clinincal Orthopaedics and Related Research，1996，332:110．

2 Corry IS，Nical RO．Limb length after fractures of the femoral shaft in children．Journal of Pediatric Orthopaedics，2005，15:217．

3 王满宜，杨庆铭，曾炳芳等译．骨折治疗的AO原则．第1版．北京:华夏出版社，2003．34．