脑血管病后癫痫研究

张 丛 张 驰 张敬军

(1.山东大学医学院，山东济南 250012;2.泰山医学院附属医院神经内科，山东泰安 271000)

脑血管病是发病率、致残率和致死率均很高的疾病。在世界范围内，脑血管病年发病率约61～388/10万，居人类死因第二位。我国人口老龄化进程正在加速，而脑血管病首次发病者约2/3是60岁以上的老年人，脑血管病发病率在我国不断上升，造成的危害日益严重［1］。1864年 Hghlings Cackson首次报道脑血管病后癫痫(post-stroke epilepsy，PSE)，脑血管病与癫痫发作密切相关，约30% ～50%的老年性癫痫与脑血管病有关。PSE对脑血管病预后和神经功能康复影响较大，可导致神经系统功能恶化、血管性痴呆及死亡，也是脑血管病常见的神经后遗症之一。脑结构及功能恶化又加重癫痫发作甚至发生癫痫持续状态危机生命。PSE临床研究愈来愈引起人们的重视，本文对PSE的研究进展进行综述。

1 脑血管病后癫痫发病率

癫痫和癫痫发作是老年人常见病，已成为继脑血管病和痴呆后老年人第三大神经系统疾病。老年性癫痫发病率高，多为症状性癫痫，最常见病因为脑血管病。临床表现多样，缺乏特异性，最常见的发作类型为部分性发作。PSE发病率国内外文献报道不一。脑血管病使癫痫发生风险增加20倍［2］。PSE发病率为2%～4%，而脑血管病后癫痫发作的发生率为5% ～11.5%［3］。PSE发作多出现在脑血管病后24小时内，数周甚至数年后，或为脑血管病的首发症状［4］。PSE发病率与脑血管病类型有关，性别不是独立影响因素。Bladin等［5］研究报道1897例脑血管病患者癫痫发病率为8.9%，其中脑出血发病率为10.6%，脑缺血发病率为8.6%。另一项研究报道PSE发病率4.4%，其中脑出血患者15.4%，蛛网膜下腔出血8.5%，脑皮层梗死为6.5%，脑半球缺血3.4%［6］。还有文献报道脑栓塞(16.6% ～42.8%)较脑血栓(4.4% ～12.4%)更易诱发癫痫发作［7］。也有不同意见文献报道脑梗死较脑出血后癫痫发病率高，脑梗死5.76%，脑出血4.62%。台湾为2.5%(随访 1年)，香港 3.4%(随访 1年)［8］，澳大利亚4.4%(随访2年)，法国为4.96%～5.04%(随访5年)，美国为8.9%(随访10年)，随访时间越长，发病率越高。不同文献结果差异较大，可能与各家观察病例数量、收治标准、脑血管病类型、发病部位及随访时间不同等有关［3］。

2 脑血管病后癫痫发作类型或分类

PSE指脑血管病前无癫痫病史，在脑血管病后发生的癫痫，目前国际上对PSE分类尚缺乏科学、统一和准确的概述［9-10］。按照其发生时间分为早发性癫痫 (early-onset seizures，ES)和迟发性癫痫(late-onset seizures，LS)。传统观点认为前者指脑血管病后2周内出现的癫痫发作，后者指脑血管病2周后出现的癫痫发作［11］。目前多数学者研究认为以1周为界区分ES和LS更为科学［9］。依据以后是否再次出现癫痫发作又可分为脑血管病后继发性癫痫发作和继发性癫痫两种，前者指脑血管病后癫痫仅发作一次不再发作者;而后者指脑血管病后癫痫首次发作后再次甚至多次发作者［10］。PSE有 2个高峰，第1个高峰多在发病24小时内，第2个高峰在6～12个月，73%的PSE发生在脑血管病后1年内，2%出现在脑血管病2年以后［12］。PSE分类与脑血管病发病类型及部位有关，多数研究结果显示出血性脑血管病多为ES，缺血性脑血管病多为LS;累及中央后回和颞中回的脑血管病更易发生ES，颞上回和缘上回受累更易发生LS［13］。据国际抗癫痫联盟(ILAE)癫痫发作分类标准，PSE以单纯部分性发作为主，其次为部分性发作继发泛化以及全面性强直阵挛发作。癫痫发作类型与脑血管病发病时间及发病类型有关:ES以全面性发作为主，LS以部分性发作为主;脑出血和蛛网膜下腔出血以全面性发作为主，缺血性脑血管病以部分性发作为主［14］。PSE分类还待进一步研究规范。

3 脑血管病后癫痫发作与发病部位

多数学者认为PSE发生与病灶大小及严重程度无肯定关系，而与病灶部位相关［15］。病灶位于皮层部位较皮层下者更易继发癫痫;在脑叶病变中，多脑叶损害者最易诱发癫痫，其次为颞叶、额叶、顶叶［16-17］;在皮层下病变中，基底节内囊部位的病变易诱发癫痫发作;脑干、小脑及丘脑病变极少出现癫痫发作［4，18］。可能发病机制是，病变直接刺激皮层易引起痫性放电;电生理研究发现基底节也是脑电活动起搏点之一，因此基底节病变也易诱发癫痫发作，但明显低于皮层病变者。有学者认为皮层病变才会导致癫痫发作，皮层下病变只有累及皮层时才会导致癫痫发作，此结论待进一步研究证实。也有不同意见文献报道大面积及多发病灶均是PSE的危险因素，皮质损伤以颞叶最为多见［19-20］。

4 脑血管病后癫痫的发病机制

PSE的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为可能与下列因素有关:脑血管病后脑组织缺血缺氧、颅内压增高、脑水肿、水电解质平衡紊乱导致神经细胞膜稳定性发生改变，过度除极化，降低了癫痫发作阈值，引发痫性放电导致癫痫发作。脑结构改变:神经元缺血、变性、坏死、液化，中风囊牵拉刺激，胶质细胞增生，增生的类胶质细胞不具备正常胶质细胞的功能，易导致神经元痫性放电［21-22］。脑生化改变:谷氨酸释放增加，兴奋性递质增高 ，血液成分及代谢产物刺激，如含铁血黄素等可能引起对大脑局部的刺激，使局部组织兴奋性增高［23］;细胞外钾、钠、钙、镁局部调节障碍致神经兴奋性增高［24-25］;抑制性神经递质GABA含量减少;这些因素诱发癫痫发作。脑电位改变:病灶周围神经元缺血缺氧导致膜电位的改变和去极化，形成癫痫灶导致癫痫发作;正电子发射断层扫描(PET)研究发现，脑血管病病灶区的神经元可能存在营养代谢异常，神经元细胞缺氧或葡萄糖供应减少，代谢产物蓄积，神经元与周围胶质细胞之间联系的损害等易造成癫痫发作［26］。

5 脑血管病后癫痫的治疗

脑血管病与癫痫互为影响，互为因果，原则上应尽早科学规范的对因及对症治疗。ES可能与颅高压、脑血管痉挛等相关，及时控制脑水肿，纠正水电酸碱失衡紊乱，保证呼吸道通畅是治疗早发性癫痫的重要措施，随着原发病好转，多数早发性癫痫发作可控制，少数需短时间加服抗癫痫药物，在控制发作、病情平稳2～3个月可逐渐停药，密切观察，对于再发生患者，应行正规抗癫痫治疗［27］。对具有癫痫易患因素、脑电图发现有异常放电患者也应考虑给药2周，作为预防用药。但对发作频繁，特别是癫痫持续状态，且脑电图有异常放电者应考虑较长时间使用抗痫药。多数不主张对ES患者长期抗痫治疗［28］。急性期过后ES患者是否需要继续服用抗痫药物意见尚未完全一致。LS患者由于胶质疤痕和中风囊刺激很难在短时间内消除病灶，故需长期规范地抗痫治疗，多数发作能控制，但少数效果差，尤其是病灶范围较大患者，应考虑联合用药或外科治疗。目前不支持脑血管病后用药预防癫痫发作［29］。

据发作类型及程度选用抗痫药，坚持个体化治疗原则。第一代抗痫药，特别是苯妥英钠对于那些脑血管病后功能恢复的患者有较大副作用，不是最佳选择;而新一代抗痫药不会与抗血小板聚集药及抗凝药相互作用，对骨髓亦无抑制作用，研究发现拉莫三嗪及加巴喷丁较第一代抗痫药治疗PSE更有效［30］。我们建议对于需要应用抗血小板聚集药与抗凝药PSE患者，低剂量的拉莫三嗪和加巴喷丁为一线药物;而不需要应用抗血小板聚集药及抗凝药的PSE患者，而且骨髓情况较好，可选择第一代抗痫药，缓释的卡马西平也是一个较好的选择。

6 脑血管病后癫痫的预后

PSE患者遗留严重神经功能缺损者发生率高［31］，痴呆发病率60%，没有并发癫痫发作的脑血管病患者痴呆发病率为27.2%［32］。癫痫导致脑血管病预后不良，研究报道 ES病死率约21% ～30.8%，而未继发癫痫的脑血管病患者的病死率为7.4% ～10%［33］，原因尚未完全阐明，可能与癫痫发作，特别是强直-阵挛持续状态会加重脑损伤、脑水肿与颅内压增高造成脑疝死亡。PSE预后多数良好，治疗有效率约78%。ES与LS发病机制不同，抗痫治疗有所差异。应用常规抗痫药物治疗ES，多数患者1年后停药不复发，预后良好;但LS多为胶质疤痕或中风囊刺激所致 ，需正规抗痫治疗，部分患者需长期服药治疗［30］。

7 展望

目前对PSE的生理心理特点、病因、发病率、发病机制、危险因素及治疗等方面的研究还待进一步研究，对PSE的分类尚缺乏科学、统一和准确的概述。进一步深入系统研究有助于临床医生更加规范治疗，提高治疗效果。另外，对老年人应做好脑血管病一、二级预防，积极控制高危因素，预防脑血管病发生，对减少癫痫发病具有重要价值。

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