高龄髋部骨折患者行人工股骨头置换术的护理配合*

徐素华，罗哲贞，沈淑淼

(广东省汕头市第二人民医院手术室，广东 汕头 515000)

人工股骨头置换是治疗高龄患者髋部骨折的有效方法之一，是应用医用金属材料制成的关节假体代替已经受损的股骨头颈部，使患者关节功能改善或恢复，提高老年人的生活质量［1］。自1999年5月至2012年9月，我院为423例高龄髋部骨折患者进行了人工股骨头置换术，手术过程顺利，效果满意。现将护理配合总结如下。

1 一般资料

本组患者423例，男156例，女267例;年龄65－93岁，平均78.4岁。股骨颈头下型骨折133例，头颈型骨折102例，经颈型骨折82例，基底部骨折18例，股骨粗隆部骨折88例。

2 结果

本组病例手术时间1.5－2.2h，平均1.8h，术中失血160－280mL，平均183mL，术程顺利，术后无感染发生。出院时均可在助行器或四脚拐辅助下独立行走，术后6个月髋关节功能Harris评分：优242例，良143例，可27例，差11例。优良率达：91%。

3 护理配合

3.1 术前护理

3.1.1 评估患者情况：病情评估：全面评估患者，严格掌握手术适应症和禁忌症，对降低术后并发症和死亡率有重要意义［2］。评估营养状况，必要时采用能量支持疗法提高病人对手术的耐受力。血管评估：了解末梢血管状况以便选择静脉穿刺点，因人工股骨头置换术野在下肢，所以静脉穿刺点均选择在患侧上肢。皮肤评估：评估病人术野皮肤，根据广东省卫生厅2008年制定的临床护理技术规范中《皮肤的评估》和《压疮危险因素评估》内容，观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等，并对感觉、营养、组织灌注进行评估。低体温评估：评估是否弱体质、术中可能出现低体温等情况。

3.1.2 术前准备：按骨科手术要求严格备皮、配血、皮试，常规应用抗生素。术前12h禁食、禁水。

3.1.3 术前访视：高龄患者特定的生理变化导致心理上的改变，如：依赖性强，易产生烦燥、恐惧、悲观、焦虑等心理反应，引起血压及血糖升高，心率加快［3，4］。巡回护士术前到病房访视患者，根据老年人的心理特点和心理需求，主动与病人交流，解答病人及家属的疑问。向患者介绍成功事例，使病人心理需求得到满足，以积极乐观的态度对待手术。

3.1.4 器械物品准备：术日前1d备齐器械，器械护士术前应对关节置换手术器械及假体先行熟悉，检查骨科手术器械是否配套;公司器械送供应室清洗、包装、灭菌，以生物监测作压力蒸汽灭菌效果监测。

3.1.5 手术间准备：术前晚落实环境清洁消毒措施，紫外线灯管照射2次，每次30min，该手术间当晚不安排急诊手术。术日以KJ2000－LF动态空气消毒机进行空气消毒，保持手术间的安静、空气的洁净，严格限制人员出入。

3.2 术中护理

3.2.1 巡回护士的配合：认真核对相关信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、X光片，检查术前医嘱是否执行。协助麻醉：硬膜外麻醉时，巡回护士应密切观察患者有无不适。麻醉体位取侧卧患侧朝上，翻身时需采用三人翻身法，一人托住患肢，沿纵轴略加牵引，其余两人分别托患者的头肩部和腰臀部，呈直线慢慢翻身，避免增加患者疼痛及骨折处的合并伤。静脉穿刺：以静脉留置针于患侧上肢建立外周静脉通路，外展小于70度置托手架，方便术中观察及加药。根据老年人血管脆性增高及硬化的特点，选择合适的上肢静脉尽量一次穿刺成功，并注意固定牢固，以防渗漏。安置体位：患者取健侧90度卧位，健肢伸直固定，防压疮处理，患肢屈曲，便于术中各方向活动。以托手架固定健侧上肢，截石位用腿架固定患侧上肢，通过旋转使健侧上肢托手架与身体纵轴角度小于70度，避免肩关节过度外展损伤腋下神经。调节托手架的高度，患侧上肢托手截石位用腿架旋转，使肘关节屈曲后患侧手臂与身体纵轴近似平行，使肩峰与肘关节处于相同水平。这样能保留手术医生站立空间，又能维持上肢的功能位。若上肢外展超过头部水平或超过90度时，造成臂丛神经受到胸小肌腱和锁骨、第一肋骨的压挤，处于过度牵拉状态，导致上肢发麻、酸痛、桡动脉搏动减弱。腋下垫软垫防止腋下神经损伤，骨盆两侧上骨盆挡板或各垫沙袋，两下肢间垫海绵枕。

观察病情：严密监测生命体征，重点关注出血量。失血过多时，加大补液速度，给予输血，备好升压药。在患者改变体位时，动作要轻柔，注意观察心率、血压、血氧饱和度及神志。

体温护理：调节适宜的室温，术中手术间温度保持在24－26℃。接送病人车床及盖被采取预先加温的方式，使患者能及时得到保暖。输血补液及冲洗液予以加温至38℃后使用。及时给予遮盖，尽量减少裸露的次数和时间。

皮肤护理：体位放置完成后，检查床单是否平整。四肢以厚包布包裹固定与手术床的金属部分隔，防止电线短路使皮肤烫伤。检查各种管路接头是否受压，尤其三通管、管道夹受压易引起局部的压疮。移动患者过程中应注意避免拖、拉、拽等动作，以免损伤皮肤。

安全使用高频电刀：选用一次性双极负极板，妥善安置好负极板，剃除局部毛发并用0.9%NS或75%酒精擦拭，增加导电性能。负极板粘贴于同侧肌肉丰富处、脂肪厚的皮肤处，避开毛发、骨突、疤痕。

3.2.2 器械护士的配合：器械护士提前洗手整台清点器械，检查器械性能及完整性。器械护士应熟练完成配合：①由洗手护士协助医生以双层外伤包布一条纵向、一条横向铺于腿下髋两侧，上身横向拉中单一条，中单沿纵轴四折后包住大腿根部，巾钳固定，中单对折包住小腿，绷带包扎固定。贴皮肤薄膜建立一个密闭的区域，任何切口上的小缺陷均可造成深部感染而导致手术失败［5］，铺大孔巾。②切开皮肤、皮下组织及阔筋膜。③暴露髋关节，切开关节囊。④旋开股骨颈断端，显露股骨头。⑤予股骨颈截骨，取头器取出股骨头，用无菌湿纱布包裹，以备植骨需要。⑥递开路方凿、骨锤以前倾10－15度方位打开髓腔，由小至大，依次更换髓腔锉递术者。⑦试柄，安装试头，复位。⑧置入假体，接触假体前协助主刀医生更换手套，由洗手护士打开最内层包装后才由手术医生取出穿戴。洗手护士更换手套或用干净的布巾保护假体递给医生。尽可能减少假体接触频率，使关节面保持平滑，降低术后感染机会。避免纱布接触假体，以免纱布上的棉絮沾在假体上。将假体打入髓腔前，进行纱布和缝针的清点。⑨复位，检查关节紧张度和活动范围，放置负压引流。⑩清点器械，缝合切口。器械按流程清洗后送供应室消毒灭菌。手术器械种类繁多，应将常规器械与公司器械分开放置，并按手术顺序摆放，以方便取用，正确装配器械，避免人为耽误手术时间。

3.2.3 术后搬运护理：搬运病人时应加强髋关节的保护，避免内收及外旋致假体脱位。病人取平卧位、两膝之间放一软枕，保持患肢外展30度、中立位，避免向患侧翻身。

4 讨论

4.1 人工股骨头置换为植入手术，对灭菌、人员素质等各方面的要求非常严格，应安排专科培训合格人员参加手术，因局部感染是造成髋关节置换术失败的主要原因之一，其发生率为3%－5%，甚至高达10%［6］，一旦发生感染，尤其是深部感染往往意味着手术的完全失败［7］。术中严格执行无菌操作，减少来回走动，减少手术间不必要的人员流动。

4.2 老年人皮下脂肪薄，皮肤敏感度差，加强受压部位皮肤护理，保持皮肤的完好性尤为重要。

4.3 外科手术患者在手术室的第1h内是热量丢失最多的时刻。与手术间室温过低，导致病人过度散热;手术野皮肤消毒，使机体蒸发散热增加;大量静脉输注低温的血液和液体;手术切口大，暴露时间长，创伤重，使体内热量进一步蒸发和丢失;体腔冲洗液未加温，带走大量热量;全身麻醉对体温调节中枢的抑制作用等是其相关因素。而术中低体温是潜在的致命性因素，造成血流动力学改变、诱发并发症、延缓伤口愈合，甚至发生心跳骤停。因而对于老年患者、体质差、全麻手术患者要及时观察体温变化，减少体温降低、热量丢失［8］。

4.4 老年患者基础疾病较多，通常主要疾病被基础疾病掩盖，心、肺、肾功能减退，易诱发原有的合并症。多数伴有高血压，血压升高时会增加出血量;出血量多又造成血压下降，加之手术创面出现，更使失血量增多。巡回护士要与麻醉医师协同严密观察生命体征，及时调整输液速度，必要时输血，预防低血压和失血性休克。

4.5 器械护士需熟悉器械的名称及手术步骤，提前洗手，对手术医师配合的特殊要求要有所了解，按使用的先后次序整理器械，做到快速、准确传递器械，积极主动配合手术。对暂时不用的器械及接触假体植入物的工具以无菌巾覆盖，减少无菌器械因暴露而被细菌污染的概率。

4.6 根据2009年卫生部颁布有关规范，在遵循消毒灭菌管理原则的基础上，还必须对植入物及植入器械实施严格管理，一般情况下快速灭菌、等离子灭菌均不能用于植入物灭菌，须采用高压蒸汽灭菌，以生物监测作压力蒸汽灭菌效果监测。

［1］ 何洪阳，邓友章.现代骨伤诊断与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2002.10.

［2］ 刘洁珍.高龄患者髋部骨折围手术期护理探讨［J］.实用护理杂志，1999，6(174)：15.

［3］ 王震宇.高龄胆道疾病患者围手术期护理体会［J］.医药论坛杂志，2004，25(18)：25－26.

［4］ 张悟，宋秀华，颜会风，等.手术体位不当导致并发症的原因分析及预防［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(6)：1180－1181.

［5］ 胥少汀.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1999.1965.

［6］ 潘丽芬.1例人工踝关节置换术的手术配合［J］.中国实用护理杂志，2007，23(31)：46.

［7］ 陈荣菊，刘艳杰.无菌器械暴露法与覆盖法对减少空气污染的探讨［J］.中国实用护理杂志，2005，21(5A)：54－55.

［8］ 刘兴晖，谢正荣，卢回东，等.人工骨股头置换与内固定治疗老年性股骨颈骨折［J］.中华全科医学杂志，2013，11(3)：476.