多指离断再植的临床研究

马洪光，马洪亮

(山东省临清市人民医院，山东 临清 252600)

多指离断与单指离断相比较，就手术技术来讲并没有本质的不同，都是要依次修复骨关节、肌腱、血管、神经与皮肤。但是由于多指离断手术时间较单指离断长，对医生及患者的体力都是一种考验。特别是最后接通血管的手指，缺血时间长，对术后功能恢复甚至成活率都有很大影响［1］。另外，多指离断吻合的血管较多，出现血管危象的概率也较高。这些因素均使得多指离断较单指离断再植更加困难和有挑战性［2］。本研究就我院近年来收治的83例196指多断指离断患者的手术治疗方法及效果进行回顾性分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院自2008年5月至2012年3月收治的83例196指多断指离断患者作为研究对象，所有患者均为外伤所致，有明确外伤史。83例患者中男51例125指，女32例71指;年龄11－63岁，平均(35.8±12.7)岁;离断指类型包括单侧离断36例78指，双侧离断47例118指;二指离断37例，三指离断26例，四指离断13例，五指以上离断7例;致伤原因包括切割伤33例，电锯伤21例，压砸伤14例，机器绞割伤12例，其他3例;离断指体分布为拇指29例，示指17例，中指23例，环指9例，小指5例;损伤至就诊时间为3－27h，平均(12.5±6.8)h。

1.2 手术方法：所有患者均于接诊时尽快实施多指离断再植手术，实施双侧臂神经丛阻滞或高位硬膜外阻滞或全身麻醉。首先根据患者多指离断数量实施多人员清创处理，将断指边缘的污染挫伤组织进行清除，完全显露指动脉、指神经、肌腱等关键组织，并将血管、神经用线结扎标记。采用多指同步再植法：断指的两断端清创－所有的断指一起固定在相应手指残端上－修复所有指伸肌腱－修复所有指背静脉－缝合所有指背皮肤－手翻转180℃使手掌朝上－修复所有断指的屈肌腱－修复所有断指的动脉－修复所有断指的神经－缝合所有断指的皮肤［3］。术后处理每个手指的血循环都要观察到。单个手指出现血循环障碍，选择处理方法时应考虑到所有断指的整体情况。应用石膏托外固定，术后常规应用抗感染、抗血栓等治疗，一般术后1个月左右给予康复训练，以尽快恢复断指的神经功能。

2 结果

本组83例196指多断指离断患者手术成功80例184指，就诊时间过长断指失活导致再植失败3例12指，再植成功率为93.9%(184/196)。术后3－5周平均4.2周进行手指部功能锻炼，随访6－18个月，所有患者断指愈合良好，皮肤感觉恢复正常，无屈伸功能异常者。

3 讨论

3.1 手指离断伤，尤其多指和一指多段离断均系手部严重性损伤，早期应予再植，特别是主要手指的离断伤，应提倡再植，力争将功能缺失减少到最低限度。自1986年第四军医大学和第89医院创造双手十指离断再植成功的最高记录以来，已将我国断指再植工作推向了一个新阶段，标志着我国的断指再植技术达到了世界领先水平。此后，有些学者相继报告了一指二段和一指三段离断获得再植成功，又使我国的断指再植技术登上新的台阶。多指和一指多段离断，伤情复杂，再植难度大，技术要求高，手术时间长，参与人员多。对此类损伤进行再植手术时，应制定严密的手术方案，精确无误的对待每一个治疗环节，确保再植手术的成功。

3.2 多指离断是指二指以上同时离断的损伤，常系手部机械性致伤，少数患者系生活中刀切伤或其他锐器性损伤，伴全身合并损伤者较少见［4］。实行再植手术中应依据手指的主要功能确定断指再植的先后顺序，一般而言，应依据拇指至小指的序列进行再植。传统的多指离断多采用顺序多指离断再植术，包括顺行法与逆行法两种。虽然这两种方法是当前进行多指离断再植的主流方法，但由于再植手术时间较长，术者精力和体力消耗大，对于技术力量有限的单位保证手术质量有一定困难，术中伤指反复翻动，后续再植的手指经常会受到前者的制约与影响，增加了手术难度，同时也延长了手指缺血时间，不利于再植手术的一次性成功［5］。本研究中多指离断损伤患者均采用多指同步再植法，其先将所有断指端同批次清创处理，之后将所有断指一起固定在相应手指的残端上，医生合作修复所有的指伸肌腱、指背静脉、指背皮肤、屈肌腱、断指动脉、断指神经、断指皮肤等。由于采用同步再植的措施，使得所有断指可以在较短时间内得到有效缝合，连接必要的血液供应，减少了断指缺血时间，从而降低了因顺序再植延长再植时间引起的断指失活。传统的顺序再植法将离断的手指无菌包裹后放入4℃冰箱内冷藏保存，待一个手指再植完成后，再将下一个手指从冷藏箱中取出再植，虽然可以减少热缺血时间，但后续手指再植时间必然延长，从而大大提高了手指再植失败率。而多指同步再植法由于采取所有断指同步再植，大大缩短了单一手指再植时间，从而减少了总的手术时间，为患者多指离断再植争取了时间。这种方法对于多指离断数量较少者意义不明显，但对于离断6指以上的患者再植成功率会得到明显提高。当然，该法对于医疗单位设备及人员技术水平要求较高，如果术者技术水平不够熟练，则很难完成协同操作。因此各医疗单位应根据自身情况选择使用。

3.3 在离断指再植成功后对离断指恢复情况的术后观察也十分重要，医护人员应及时处理断指端的循环危象，以免发生再植失败。本组成功手术患者中有9例患者术后出现末梢循环危象，包括动脉危象5例，静脉危象4例。由于多指离断再植需要时间较单指离断长，手术操作复杂，且各个手部血液循环差，术后很容易出现多指连续循环不良，如果不能得到及时处理，则很容易造成再植失败。因此，在手术再植成功后应注重术后对再植指恢复的观察，如发现循环不佳则及时应用扩张血管、解痉溶栓等药物治疗，必要时应再次实施手术探查，给予再次离断吻合，以确保手术成功。

［1］ Pacini D，Botta L，Bracchetti G.Does preoperative degree of aortic insufficiency influence early and midterm results of sparing surgery［J］.Acta Cardiologica，2012，23(16)：1324－1325.

［2］ 陶克奇，谢松林.应用足背皮瓣修复手背大面积皮肤软组织缺损及多指离断再植［J］.南华大学学报，2010，15(5)：651－652.

［3］ Davies R，Swall ML，Silverman.Surgical versus endovascular reconstruction for chronic mesenteric ischemia：a contemporary UK series［J］.Vascular and Endovascular Surgery，2012，15(8)：254－256.

［4］ 梁赟，韦素惠.预见性护理对小儿多指离断再植术后血管危象的预防［J］.全科护理，2012，10(12)：1094－1098.

［5］ 李锦永，王焕新.多指离断再植的临床研究［J］.医学研究杂志，2011，40(8)：139－141.