剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床诊治分析

张秀芬，张立荣，徐慧丽，李淑芬

(河北省迁西县人民医院，河北 迁西 064300)

近年来，我院接诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP)的患者逐渐增多，常易误诊或漏诊延误诊治，处理不当易导致大出血、子宫穿孔、子宫破裂、子宫切除等严重的并发症，轻则使女性丧失生育功能，重则危及产妇生命。临床上正确诊断和合理治疗瘢痕妊娠具有极为重要的意义。笔者综合临床分析，就剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP)的诊断和治疗方法作以下探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院近年来收治的CSP患者13例，年龄25－42岁。所有患者均有剖宫产史，剖宫产次1－2次，本次瘢痕处妊娠距前次剖宫产时间间隔为9个月－7年;所有患者均有停经史，停经天数36－90d。8例患者表现为无痛性不规则阴道出血，5例无任何症状;所有患者的HCG含量均明显升高，10例患者行妇科B超检查时发现瘢痕妊娠。

1.2 诊断标准：CSP的临床诊断标准为［1］：①子宫下段剖宫产史;②停经后有或无阴道不规则出血;③妇科检查宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。

1.3 治疗方法：主要行保守治疗，其次为保守治疗后行清宫术，减少或避免子宫切除术，以极大限度的保留女性生育功能。

2 结果

13例患者均治愈出院，且术后随访患者恢复良好。8例患者采用甲氨蝶呤配合米非司酮保守治疗后治愈，未清宫;2例患者因妊娠时间久，妊娠组织体积大、血β－HCG高，予以先期甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫;2例患者因阴道大流血，血β－HCG 12647 u/L，超声检查宫颈口上方异常回声体积大，周边血流丰富，病人状态差，先行双侧子宫动脉栓塞术，术后甲氨蝶呤杀胚治疗4d后宫腔镜清宫;1例患者因人工流产时大出血且出现出血性休克，积极抗休克治疗后采用子宫切除手术治疗。

3 讨论

3.1 发病机制：目前关于CSP的病因，众说纷纭，尚无定论。病因可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良有关［2］;也可能与剖宫产术时损伤子宫内膜和子宫肌层有关;还有可能与剖宫产缝合技术有关。

3.2 诊断：目前对CSP的的诊断主要依靠妇科B超检查，对有剖宫产史要求终止妊娠的妇女术前超声检查是很重要的。本组患者均经阴道超声检查诊断，发现子宫下段肌层变薄，子宫下段前壁瘢痕部位回声杂乱或混合性包块，血流丰富。

3.3 治疗：CSP出血量大等并发症危重，病情发展较快，常会危及患者生命，因此一旦确诊CSP则应终止妊娠。治疗原则是清除病灶，避免与控制大量出血，尽量保留患者的生育功能。治疗方法采取药物治疗、介入治疗、手术切除病灶治疗等，均能够取得良好效果。

3.3.1 药物保守治疗：根据血β－HCG高低和包块大小决定是否采用药物治疗，常用甲氨蝶呤(MTX)全身或局部注射［3］，同时配合米非司酮、中药，动态监测血β－HCG、包块大小决定是否追加治疗。本组资料3例追加治疗，获得良好效果，治疗成功率100%.

3.3.2 子宫动脉栓塞介入治疗：保守治疗效果不佳时可选用子宫动脉栓塞介入治疗［4］。采用先期药物治疗及子宫动脉栓塞治疗后再联合宫腔镜治疗，彻底清除残留妊娠组织，电凝创面止血［5］，为成功保留生育能力提供保证。为保证手术安全，术中应在超声引导下进行，避免发生子宫穿孔。本组资料4例均成功，UAE可快速止血，替代子宫切除术，保留生育功能。

3.3.3 手术切除治疗：经抢救出血不止时，如行子宫动脉栓塞治疗无效后需行子宫切除术以抢救患者生命。要根据患者全身情况、包块大小、血β－HCG水平、生育要求、医院条件综合考虑，采用刮宫术、宫腔镜下孕囊去除术、腹腔镜局部切除修复术、经腹作瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除术(包括次全切或全子宫切除)。

3.4 预防：CSP的预防在于降低剖宫产率、人工流产率，重视剖宫产手术切口的缝合技术。同时做好对CSP的早期诊断、早期治疗尤为重要，一定要警惕：只要该产妇以前做过剖宫产，在她以后的整个生育期都有可能发生瘢痕妊娠的机率。因此，对于有剖宫产史再次妊娠者，早期一定要超声检查，注意此次妊娠着床部位，正确判断，警惕CSP的发生，防止误诊和漏诊。一旦确诊即应根据不同患者的病情采取不同的治疗方法，最大限度地减少该病对患者健康的影响。

［1］ 张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45(9)：664－668.

［2］ 万亚军，覃娴，肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析［J］.实用预防医学，2004，11(4)：284.

［3］ 张缝红.剖宫产瘢痕妊娠病灶处注射甲氨碟呤临床分析［J］.中国医师进修杂志，2007，3(30)：35－36.

［4］ 陈耀庭，许林锋，孙宏亮，等.子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入合并产后出血的安全性和临床疗效［J］.中华妇产科杂志，2010，45(4)：273－277.

［5］ 程春霞.宫腔镜在剖宫产术后子宫切口部位妊娠诊治中的运用［J］.实用妇产科杂志，2007，23(9)：548－549.