小儿先心病导管麻醉体会

吕淞，王涛

（海南省农垦总医院麻醉科，海口海南570311）

·经验交流·

小儿先心病导管麻醉体会

吕淞，王涛

（海南省农垦总医院麻醉科，海口海南570311）

目的介绍小儿先天性心脏病(先心病)患儿导管室内的麻醉体会。方法50例ASAⅠ～Ⅲ级的先心病患儿静注硫酸阿托品0.02 mg/kg、盐酸氯胺酮2 mg/kg做基础麻醉，入室后肌注盐酸氯胺酮6 mg/kg，静脉追加咪达唑仑0.1 mg/kg，盐酸氯胺酮1 mg/kg，并予面罩吸氧。术后入住麻醉苏醒室观察至患儿完全清醒。结果患儿血流动力学正常，能很好的耐受手术。诱导苏醒平顺，所有患儿无麻醉并发症发生。结论氯胺酮是安全、有效、经济的麻醉选择。麻醉处理关键在于熟悉病理生理，减少呼吸抑制的发生。

小儿先心病；介入；氯胺酮；咪达唑仑

近年来，随着介入材料逐步改进，先天性心脏病介入手术已在国内广泛开展，并取得良好效果，此类手术创伤小，无疤痕，无体外循环。为了明确诊断，判断能否手术，确定手术方式，一些复杂先天性心脏病的患儿需要进行心导管检查。这些都需要在导管室内完成，虽属微创手术，但由于患儿不能主动配合手术，需要进行全麻，且需在手术室外施行麻醉，麻醉方面仍有其一定的特殊性。现将我院2010年3月至2012年6月50例小儿先天性心脏病导管介入术麻醉处理报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择接导管室内麻醉患儿50例，男性28例，女性22例，年龄1～9岁，平均(4.7±2.3)岁，体重6～31 kg，平均(17±6.8)kg。病种包括继发孔型房间隔缺损15例，动脉导管未闭15例，肺动脉瓣狭窄2例，心导管检查术18例。术前均经超声心动图诊断明确，术中采用B超观察封堵后的疗效。

1.2 麻醉方法术前禁食4～6 h，禁水2 h。术前患儿均在父母陪伴下在病房开放静脉，留置套管针肝素帽封闭。采用氯胺酮静脉全麻。在导管室外，氯胺酮2 mg/kg+咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg静注做基础麻醉，入睡后抱患儿至准备室，鼻导管吸氧，监护心电、血氧饱和度、无创血压。给患儿静滴适量5%葡萄糖氯化钠溶液。按手术要求，房间隔缺损，行左股静脉穿刺，其他手术行右股动脉和或股静脉穿刺，置入留置针，肝素帽封闭。转入导管室前，氯胺酮1 mg/kg加深麻醉，入室后，面罩密闭吸氧，监护心电、血氧饱和度。动脉血压由置入壳管后直接测压。肌注氯胺酮6 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg操作前，氯胺酮1 mg/kg+咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg静脉注射加深麻醉。如手术时间过长，间断静脉追加氯胺酮1 mg/kg。术毕均在恢复室加压包扎止血。

2 结果

在准备间停留时间为20～40 min，导管室内时间为45～120 min。50例患儿在氯胺酮麻醉下完成手术，术中氯胺酮总量为(6±0.93)mg/(kg·h)。其中2例肺动脉闭锁，在面罩吸氧下75%血氧，改为鼻导管后血氧上升到85%。1例法乐氏四联症患儿入室前哭闹，入室后出现缺氧发作，给去氧肾上腺素处理后好转。所有患儿均在恢复室内加压包扎止血，未见躁动影响加压止血，未见气道梗阻呼吸困难。手术结束至清醒时间为(1.5±0.5)h。

3 讨论

小儿介入先心病封堵术损伤小，住院时间短，为先心病患儿及家长所接受，成为治疗简单先天性心脏病的首选和常用方法，此类手术要求平稳、舒适、安全。而复杂先心病血流动力学复杂，手术对诊断的要求高，导管造影术是指导外科手术的金标准。导管室内麻醉医师必须了解心导管介入的操作步骤和可能带来的血流动力学紊乱，对因麻醉和心腔内操作引起的并发症要做出迅速反应，故麻醉前准备同全麻[1]，并做好随时开胸手术的准备[2]。

为避免产生酸中毒及低血糖，参照2009年指南让患儿术前禁食4 h、禁水2 h。患儿的哭闹不但导致分泌物增多，应激反应增强，法乐氏四联症的患儿还会诱发缺氧发作，所以我们采用在病房患儿有父母陪伴时先预留套管针，在入准备间前，由父母陪伴，快速静脉给入氯胺酮，此时剂量要足够大才能避免患儿哭闹。对血流动力学复杂药物进入体循环速度较慢的患儿，推注速度要快，所以我们选用2 mg/kg的氯胺酮[3]。应用阿托品抑制分泌物，我们同样采用静脉给药和肌注给药联合的方式。应用阿托品还有加快心率的作用。因为小儿的心室容积相对小，心输出量以心率调节为主。此做法可以更好的维持血流动力学的稳定。导管室内的麻醉方法很多[3-6]，也有不少对氯胺酮麻醉不良反应的报道[7]。但是导管室内麻醉的选择，多数是以氯胺酮为主药[8-9]。

导管室内的呼吸管理相对困难，除了维持适当的麻醉深度外，为了避免鼻导管吸氧造成的吸入氧浓度相对较低，我们采用加压面罩联合万向接头简易呼吸球囊给氧，以胶布固定在面部的办法。胶布固定，改善了四头带固定、贴合不牢及下颌骨回缩引起气道狭窄。对B超检查怀疑肺动脉闭锁的患儿，为避免高浓度氧诱发动脉导管收缩引起的肺血减少，采用鼻导管吸氧。氯胺酮是安全、有效、经济的麻醉选择。麻醉处理关键在于熟悉病理生理，减少呼吸抑制的发生。

[1]胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京:人民卫生出版社, 1997:600-601.

[2]Hickey PR,Wessel DL,Streitz SL,et al.Transcatheter closure of atrial septal defects:hemodynamic complications and anesthetic management[J].Anesth Analg,1992,74(1):44-50.

[3]岳云,于布为,姚尚龙.卡普兰心脏麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2008:155-156.

[4]张炳东,秦科,涂杰,等.瑞芬太尼复合异丙酚麻醉用于小儿先天性心脏病封堵术的临床观察[J].广西医学,2006,28(8): 1175-1177.

[5]夏敏.七氟醚吸入复合丙泊酚靶控输注用于房间隔缺损封堵术[J].长江大学学报(自然科学版):医学卷,2009,6(4):49-50.

[6]李秋霞,卿恩明,薛富善.氯胺酮复合异丙酚麻醉用于先天性心脏病介入术85例[J].实用儿科临床杂志,2010,9:687-688.

[7]胡利国,方才.氯胺酮不良反应国内资料回顾性分析[J].临床麻醉学杂志,2007,23(11):935-936.

[8]张志军,王剑辉,王云,等.先天性肺动脉闭锁小儿心导管及心室造影术的麻醉处理[J].中国心血管病研究杂志,2007,5(4):284-285.

[9]姚光,甘务琼.125例小儿先天性心脏病介入封堵术的麻醉处理分析[J].医学理论与实践,2010,23(4):404-406.

Anesthesia of children with congenital heart diseases in intervention clinic.

LV Song，WANG Tao.Department of Anesthesia,Hainan Provincial Nongken Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo introduce our experience in intervention clinic anesthesia of children with congenital heart diseases.MethodsFifty ASAⅠ～Ⅲchildren undergoing interventional therapy were selected.Children were injected with atropine sulfate(0.02 mg/kg)and ketamine(2 mg/kg)for anesthesia induction.When patients were in intervention clinic,ketamine(6～8 mg/kg)were given intromascularly for maintainence.During the procedure,ketamine(1～2 mg/kg)and midazolam(0.1 mg/kg)were given to deepen anesthesia,with oxygen inhalated by mask.ResultsChildren were able to meet the surgical anesthesia,with the quick induction and wake up and no obvious side effects and complications.ConclusionKetamine anesthesia,in children with congenital heart disease in the interventional treatment was safty.It is important for the anesthesiologists to be familiar with the pathophysiology of heart diseases,supply sufficiant oxygen,keep airway open,and unobstructed.

Congenital heart disease;Interventional treatment;Ketamine;Midazolam

R725.4

A

1003—6350(2013)01—0100—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0046

2012-06-19)

吕淞。E-mail：lssjk1@126.com