群马蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征患者的护理体会

杨峰桃 吴益芬 周美珍

（浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水323000）

蜂蜇伤在山区农村夏秋季节很常见，群马蜂蜇伤后其蜂毒容易导致多器官功能障碍综合征（MODS），尤其易引起心、肝、肾功能损害和消化道出血。患者来院时往往病情严重危急，若不及时抢救治疗，常导致死亡。因此，针对不同临床症状及时救治与护理十分重要[1]。我科2011年3～9月共收治马蜂蜇伤致MODS患者13例，均发生两个以上器官功能衰竭，其中9例患者经治疗病情好转出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者13例，其中男8例，女5例，年龄32～69岁。所有患者均被马蜂蜇伤6～30处不等，马蜂蜇伤后4～12h入院，入院后发生过敏性休克，局部肿胀坏死，伴有多器官功能障碍。

1.2 治疗 行局部蜇伤处理，并予抗感染、激素、解毒剂应用、补充液体、加速毒素排出等治疗；肾功能急性衰竭者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；呼吸功能衰竭者给予呼吸机支持；休克者予去甲肾上腺素、皮质激素、补液等治疗。

1.3 结果 9例患者经过抗休克、抗感染、激素应用等积极处理，并予CRRT治疗后，21～45d痊愈，4例患者病情较重，经积极抢救治疗无效而死亡。

2 护理

2.1 急救的护理 MODS发生两个器官衰竭时病死率为31%，3个达72.2%[2]。因此，除了做好严密的观察监测外，同时要保证维持良好的泌尿、呼吸、血液、消化等系统的功能，使器官受损的严重程度和受损器官降到最低限度。马蜂蜇伤后毒素吸收可引起发热、头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、呼吸困难、昏迷等。患者入院后，立即予局部护理，用生理盐水清洗患处，有水疱者局部消毒后用5ml无菌注射器抽吸积液或血水，清洗后的伤口用季德胜蛇药片研粉湿敷；同时快速建立静脉通道，遵医嘱予补液、解毒剂、抗生素、利尿剂等应用，加速毒素排泄，保护肾脏，纠正电解质紊乱；给予吸氧、心电监护、严密观察生命体征及意识状态，准确记录出入量，观察尿量、尿色，评估肾脏功能；注意胃液、呕吐物及大便的颜色，评估消化道情况。监测血红蛋白、网织红细胞计数、血小板等，及时了解溶血、出血和心、肾、肝功能损害的程度和进展情况，发现异常及时配合医生处理。

2.2 泌尿系统护理 急性肾功能衰竭是蜂蜇伤的主要并发症之一，CRRT治疗是抢救急性肾功能衰竭的最有效的措施，它可维持患者内环境稳定，使肾功能逐渐恢复，还可清除血液中蜂毒以及一些细胞炎性因子，使多器官受损程度减轻，直至恢复。CRRT治疗中，护士应熟练掌握CRRT机的操作常规，严格遵守无菌操作及查对制度，正确设置好各种参数，密切观察处理各种监护系统的报警及机器故障。严密监测患者生命体征、出入量及内环境情况，并做好记录。CRRT治疗结束后，继续密切观察患者生命体征，观察穿刺点及全身有无出血、穿刺侧肢体血运，保证肢体功能良好；禁止在患肢测血压及进行各种注射操作。同时重点监测肾功能、血钾的实验室检查，并给予前列地尔、小剂量多巴胺应用，以扩张肾血管，进一步改善肾脏循环。

2.3 呼吸系统护理 呼吸衰竭在 MODS最为常见，早期使用呼吸机可及时改善机体缺氧状况，减少脏器损害程度，提高抢救成功率。在治疗早期，应保持呼吸道通畅，积极抗感染、清除病因。对合并ARDS的病人早期给予机械通气治疗；神志清楚者可试用无创通气治疗；神志障碍者，尽早气管插管，并给呼吸机辅助呼吸。痰液滞留使气道压力增高，痰液滞留时应立即无菌、快速有效地吸痰。同时加强气道湿化、翻身、叩背，进行体位引流排痰，也可使用纤支镜直视下吸痰[3]。

2.4 血液系统护理 马蜂蜇伤患者有进行性溶血的可能，血小板及红细胞均减少，凝血功能差，应注意患者鼻腔、口腔黏膜、牙龈、消化道、尿液等有无出血，穿刺点有无渗血、血肿等[4]。患者电解质紊乱、低蛋白血症、血小板减少等不稳定因素将直接影响患者的预后。遵医嘱使用人血白蛋白制剂，防止组织液渗漏引起水肿；补充新鲜血浆或血小板及冷沉淀，改善凝血功能，防止血小板数量骤降，引起重要脏器出血及对抗严重感染，预防及减轻临床症状；给予乌司他丁稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放；小剂量使用肝素钠注射液6 250万单位，防止DIC的发生，使用期间监测出凝血时间。

2.5 循环系统护理 持续床旁心电监护，注意补液速度，加强观察，如有心前区不适、胸闷、气促、心率加快等心肌缺血表现及伴心电图改变，及时通知医生处理。给予绝对卧床休息，严格控制补液速度和量，以免加重心脏负担，防止肺水肿、心力衰竭的发生。

2.6 消化系统护理 多器官功能衰竭患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗增加，机体处于负氮平衡状态，应注意观察大便及呕吐物的颜色，防止应激性溃疡的发生，遵医嘱留置胃管，给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，联用胃黏膜保护剂；定时检测肝功能，给予还原型谷胱甘肽联合硫普罗宁等。肠道功能恢复后，尽量行肠内营养，恢复胃肠功能，每4h鼻饲百普力200ml，鼻饲前先抽吸胃液，注意鼻饲液的温度、量；观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘，有无上消化道出血征象。

2.7 神经系统护理 引起脑功能障碍的原因是由于脑部供血不足，导致功能障碍。严密监测脑功能，使用监护仪监测脉搏、血压、呼吸、氧饱和度的变化，观察意识及瞳孔的变化。

2.8 饮食护理 正确的饮食可以降低肾脏的负担，维持肾脏的功能。患者在消化系统及肾脏功能逐渐恢复后，给予瑞素肠内营养混悬液，补充能量。恢复期进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，以促进康复，切忌暴饮暴食。少尿期及水肿、心衰时，应严格控制水和盐的摄入；多尿期给予含钾、钠丰富的食物，防止低钾、低钠血症的发生，蛋白质可以逐日增加，以利于组织修复。

2.9 心理护理 主动和病人及家属沟通。我们在实行积极治疗的同时，关心体贴病人，采用通俗易懂的语言对病情及用药进行解释，使患者消除思想顾虑，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗和护理。

2.10 出院指导 马蜂蜇伤患者多地处偏僻山区及农村，加强对农村科普、卫生知识的宣传教育，讲解马蜂蜇伤的危害性、严重性和正确的处理措施，加强个人防护，不要随意去捣蜂窝，特别是群蜂蜇伤后不要掉以轻心，应及时前往医院救治，以免延误抢救的最好时机。

3 小结

马蜂毒液过敏原主要是磷脂酶A1、透明质酸酶及丝氨酸蛋白酶等，会损害泌尿系统、心血管系统、消化系统等，目前原因还不十分明确，也无特效的方法。群马蜂蜇伤后，严重者会引起多器官功能衰竭，病情复杂、变化快，病死率高。作为护理人员，除了要有扎实的医疗护理基础知识，同时要能熟练运用各项监护抢救仪器，能详细观察病情变化，及时发现问题，及时给予护理与治疗，特别要注意维护泌尿、呼吸、血液、循环等多个系统，把器官受损的严重性控制到最低限度，有利于患者康复。

[1]Klotz JH，Klotz SA，Pinnas JL.Animal bites and stings with anaphylactic potentia[J].The Journal of Emergency Medicine，2009，36（2）：145－156.

[2]孙晖.多脏器功能衰竭的监测与护理[J].中国康复理论与实践，2008，14（7）：667－669.

[3]任娅文.非创伤性横纹肌溶解综合征继发多器官功能衰竭患者的监测和护理[J].护理与康复，2008，7（3）：198－199.

[4]陈妮，刘映，陈淼，等.重度蜂蜇伤并MODS 9例的综合治疗体会[J].遵义医学院学报，2009，32（4）：364－365.