脑脊液置换联合鞘内给药治疗结核性脑膜炎1例的护理

徐 敏，杨春芬

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

结核性脑膜炎是由结核杆菌侵入蛛网膜下隙引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病［1］。结核性脑膜炎是结核病中最为严重的一种，此病呈进行性加重，预后不良，且病死率高。应用抗结核药是治疗结核性脑膜炎的重要措施，但由于抗结核药物不易透过血－脑屏障［2］，全身给药很难取得良好效果。脑脊液置换相当于炎性引流，能加快炎性物质排出。鞘内给药能增加脑脊液内药物浓度，形成局部高浓度的杀菌环境，抑制炎性反应，减少渗出，抑制纤维化而防止黏连。2011年5月，本院感染科收治1例重症结核性脑膜炎患者，在常规抗结核、对症治疗的基础上实施脑脊液置换联合鞘内给药治疗，效果满意，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，27岁。反复发热、头痛伴间歇性意识不清2月，在当地医院抗结核治疗效果不佳转至本院，以结核性脑膜炎收治入院。入院时检查：体温37.8℃，脉搏98次／min，呼吸19次／min，血压124／66mmHg，意识不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，颈抵抗阳性，右侧肢体肌力Ⅰ级，左侧Babinski征阳性。立即给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、拜复乐针、美平针抗结核抗感染，地塞米松抗炎减少渗出，甘利欣针、阿拓莫兰针护肝，洛赛克针护胃及补液对症支持治疗。入院第2天，行腰椎穿刺，测脑脊液压力130mmH2O，外观黄色、透明、黏稠，脑脊液生化检查：氯106mmol／L，葡萄糖2.51mmol／L，蛋白7.66g／L，结合抗结核治疗史，考虑耐药结核病可能，调整抗结核药物，停利福平改利福布丁，同时加用二线抗结核药物对氨基水杨酸钠。入院第3天，头颅磁共振检查显示结核性脑膜炎、脑内多发结核灶伴结核性脉管炎征象。入院第4天，开始行脑脊液置换联合鞘内注药，常规腰椎穿刺测脑脊液压力后，缓慢放出脑脊液5ml，再缓慢注入等量等渗盐水，反复置换3～4次，总量一般不超过20ml，最后放出脑脊液5ml后，将异烟肼100mg加地塞米松3mg用脑脊液稀释至5ml缓慢注入。开始每周置换给药2次，治疗2周后患者症状缓解，意识已清楚，能简单对答，主诉无头痛，改置换给药每周1次，用该方案治疗5周后（脑脊液置换联合鞘内注药共7次），患者病情明显好转，体温正常，意识清，能正确对答，精神良好，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈抵抗较前缓解，无头痛主诉，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧Babinski征仍阳性，大小便基本能自理。入院第6周，腰椎穿刺测脑脊液压力130mmH2O，外观无色、透明，脑脊液生化检查：氯108mmol／L，葡萄糖2.44mmol／L，蛋白2.65g／L；头颅磁共振复查显示脑内多发结节灶较前明显减少，停止脑脊液置换联合鞘内给药治疗。入院第8周，进行腰椎穿刺，复查脑脊液，压力120mmH2O，外观无色、透明，脑脊液生化检查：氯119mmol／L，葡萄糖2.2mmol／L，蛋白2.85g／L。患者住院8周后好转出院。

2 脑脊液置换联合鞘内给药治疗的护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理 有研究表明及早有效的心理干预，不仅可以调整患者的心理状态，促进心理健康，还可以显著提高治疗效果［3］。入院时因患者意识不清，病情重，病程又较长，家属出现了焦虑、悲观情绪，对此积极与患者家属沟通，缓解家属负性情绪。患者意识转清后，因患者右侧肢体肌力下降，加上对疾病知识缺乏，担心预后，出现了自卑、紧张情绪，护士做好耐心细致的解释，给予生活上帮助，并介绍1例结核性脑膜炎治愈病例让患者认识，重拾患者信心。经心理干预，患者和家属能积极配合治疗。

2.1.2 治疗前准备 脑脊液置换联合鞘内给药一般每次需30min左右，穿刺部位暴露时间较长，为避免感染，治疗前病室空气用紫外线消毒；备好穿刺包、无菌手套、利多卡因、所需药物、氧气等；告知患者排空大小便。

2.2 治疗中配合 安置患者体位，使患者背部靠近床沿，头部尽量俯曲，双膝尽量屈曲近腹，双手抱膝，脊柱弯成弓形以使椎间隙增大；腰椎穿刺成功后，协助操作医生接上测压管进行测压，然后放出脑脊液入无菌试管常规送检，接下来缓慢放出脑脊液5ml，速度控制在每分钟约2～3ml，再注入等量等渗盐水，速度同前，如此反复3～4次，置换总量≤20ml，治疗中协助患者维持正确体位，防止活动，以免穿刺针折断、软组织损伤和穿刺位置污染；用轻柔的言语、眼神或肢体语言（如握其手或膝部）进行鼓励与安慰；密切观察患者的意识、瞳孔大小及对光反射、呼吸节律、面色、心率，询问有无头痛、不适感等，如有异常，立即报告医生，停止操作，并协助医生作相应处理。在治疗前2周，患者意识不清，需2人配合维持患者体位，患者意识转清后基本能配合，只需1人在旁协助及指导。

2.3 治疗后护理

2.3.1 一般护理 治疗后用无菌纱布按压穿刺点3～5min，取灭菌透气薄膜贴在穿刺点，以防止脑脊液外渗；治疗后患者去枕平卧6h，告知不能抬高头部，可适当转动身体；观察穿刺部位有无渗液、渗血。本病例治疗后穿刺部位均无明显渗液、渗血。

2.3.2 并发症的观察及护理

2.3.2.1 脑疝 穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可导致颅内压升高，严重者引起脑疝，可在放液当时或术后数小时内发生［4］。密切观察患者意识障碍的程度和头痛情况，每4h观察瞳孔变化，注意有无脑疝前驱症状出现，如患者意识障碍加重、剧烈头痛、频繁呕吐、双侧瞳孔不等大、对光反应迟钝等。本病例在第4次置换给药后，意识逐渐转清、主诉无头痛，颈抵抗较前缓解，7次置换给药后均未出现颅高压及脑疝。

2.3.2.2 穿刺部位感染 反复腰椎穿刺易引起穿刺部位感染，重者可导致脊髓膜炎和颅内感染。因此，穿刺后用灭菌透气薄膜保护穿刺点，24h后去除薄膜，用PVP－I棉签消毒；每天检查穿刺处皮肤有无红、肿、痛、硬结等［5］。本病例未出现穿刺部位感染。

3 小 结

结核性脑膜炎在常规抗结核治疗的基础上采用脑脊液置换联合鞘内给药，治疗效果较好。护理重点是治疗前对患者和家属进行心理指导，做好治疗准备，包括环境准备、物品准备和患者准备；治疗中密切配合医生操作，加强病情观察；治疗后重视穿刺点的护理，注意并发症的观察和处理，以提高治疗效果，促进患者康复。

［1］王丽娟.实用结核病护理学［M］.北京：科学出版社，2009：98.

［2］马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病［M］.北京：人民卫生出版社，2006：254－262.

［3］刑彩霞，余益兵，葛明贵.心理干预在肺结核合并糖尿病患者治疗中的疗效观察［J］.中国康复医学杂志，2005，20（11）：850.

［4］王新德.现代结核病学［M］.北京：人民军医出版社，2008：76.

［5］杨红蓝，徐敏.7例结核性脑膜炎患者实施鞘内注射治疗的护理［J］.护理与康复，2009，8（8）：664－665.