社区随访管理对2型糖尿病患者血脂水平的影响

汪晓岚，章 力

（杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310003）

2型糖尿病是一种终身性疾病，目前尚缺乏根治方法，以居家治疗、自我管理为主，治疗目标是消除症状、控制血糖、维持正常生活及工作所需的体力、预防并发症［1］，因此患者遵医行为直接影响疾病变化。2型糖尿病患者易发生血脂代谢紊乱，增加患者发生动脉粥样硬化和心血管疾病的危险性［2］。社区随访是医护人员对社区内慢性病患者进行上门或其他方式的跟踪调查和指导，引导患者建立和保持良好饮食、生活和行为习惯，以延缓疾病的进展。为提高2型糖尿病患者的遵医行为，有效控制血脂水平，2011年6月至12月，本社区卫生服务中心对80例2型糖尿病患者进行社区随访管理，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 纳入标准：符合WHO糖尿病诊断标准［3］；超重和／或肥胖，体重指数≥24kg／m2；空腹血清胆固醇（TC）≥4.14mmol／L，和（或）甘油三酯（TG）≥1.70mmol／L，和（或）低密度脂蛋白（LDL－C）≥2.59mmol／L，和（或）高密度脂蛋白（HDL－C）≤1.04mmol／L；无严重心、脑、肺疾病或精神病；本社区常住人口，愿意接受社区随访管理。选择符合纳入标准的患者80例，男32例，女48例；年龄35～72岁，平均（67.36±8.23）岁；文化程度：文盲6例，小学19例，中学36例，大专及以上19例。

1.2 社区随访管理

1.2.1 建立健康档案 对80例2型糖尿病伴血脂异常患者建立个人健康档案，内容包括患者基本信息、合并的慢性疾病、服药情况、糖尿病慢性并发症等，将信息录入电脑，并随时更新患者病情变化。

1.2.2 随访指导内容

1.2.2.1 减轻体重 要求患者将体重指数控制在18～24kg／m2。

1.2.2.2 控制饮食 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，进食低脂、低糖、富含维生素及纤维素的饮食，根据理想体重计算每日总热量，每日分配标准为早餐1／5、中餐2／5、晚餐2／5，每日摄入钠盐＜6g，可食用含糖低的水果。

1.2.2.3 适量运动 运动能改善脂肪及糖代谢，改善血液高凝状态，增加胰岛素敏感性，从而改善血脂紊乱和降低血糖。运动前的筛查至关重要，运动前要对患者进行威胁因素的系统评估，检查神经系统、眼底、足等，35岁以上患者进行冠状动脉疾病筛查，严格根据糖尿病运动治疗的适应证［4］制定适合患者的有氧运动，如散步、太极拳，以不发生身体不适为原则。

1.2.2.4 戒烟限酒 鼓励抽烟、喝酒的患者尽量戒烟酒。

1.2.2.5 保持心理平衡 糖尿病病程长，有的患者虽然懂得遵医的重要性，但遵医的意志力较薄弱，知行未合一，难以坚持［5］；有的患者家庭经济负担较重，情绪低落。医务人员随访时与患者沟通，关心尊重患者，解释病情，强调治疗的重要性，并调动家属帮助支持，减轻患者的悲观情绪。

1.2.2.6 安全用药 指导患者遵医嘱服降糖药及调血脂药，让患者了解药物的作用和副作用、服用方法，定期复查血脂、血糖及肝、肾功能。

1.2.3 随访方式和时间 社区护士每月1次上门进行健康教育，制定个性化处方（以上述随访内容为主，并针对患者情况制定），并督促其实施。定期（1年4次）举办知识讲座或专家义诊，由糖尿病护理专家或医生授课、义诊，每月举办糖尿病之家活动，医护患之间相互交流，并播放影像宣教资料，促使患者自觉采取有利于健康的行为。

1.3 效果评价 比较社区随访管理前及管理后6月时患者的遵医行为和血脂水平。

1.3.1 2型糖尿病患者遵医行为 自行设计遵医行为问卷调查表，内容见表1，分遵医和不遵医2个答案。发放调查表160份，收回有效调查表160份，有效回收率100%。

1.3.2 评价血脂指标 在管理前后监测TC、TG、LDL－C、HDL－C，其中TC、LDL－C水平升高是冠心病最重要的危险因素。

1.4 统计学方法 采用配对t检验。

2 结 果

2.1 80例2型糖尿病患者社区随访管理前及管理后的遵医情况 见表1。

表1 2型糖尿病患者社区随访管理前后遵医情况

2.2 80例2型糖尿病患者社区随访管理前及管理后的血脂水平比较 见表2。

表2 2型糖尿病患者社区随访管理前后血脂水平比较

3 讨 论

3.1 2型糖尿病患者出现血脂异常的原因 糖尿病患者尤其血糖控制不良者易出现高脂蛋白血症，因为胰岛素可促进脂肪的合成与存储，减少脂肪的分解，当胰岛素不足时，糖的利用受阻，脂肪分解增强，产生大量脂肪酸，可引起酮血症和酸中毒［6］。

3.2 社区随访管理能改善2型糖尿病患者的遵医行为及血脂水平 糖尿病伴血脂紊乱需终身治疗，但由于部分患者对糖尿病认识不足，以为只要运动就可以不服药，空腹血糖正常血糖就正常，无需服药；中青年患者由于工作等原因，饮食、运动、作息无规律；经济原因会使患者减少就医用药，而这些原因均造成患者未严格遵医。表1显示，仅10例患者能遵医嘱服降糖药及调血脂药，控制饮食、适量运动、定期复查患者均在30%以下，其结果是血脂不能维持在正常参考值。通过社区随访管理，护士定期上门随访，可及时了解患者遵医情况及血脂检查结果，及时向患者提出治疗及处理建议；通过健康讲座、糖尿病之家活动，进一步提高了患者的依从性，有效提高了遵医行为，进而有效控制血糖及血脂水平。表1显示，随访管理后遵医例数较随访管理前明显增加；表2显示，随访管理后患者血脂水平均在正常参考值。

3.3 社区随访管理建议 患者对随访管理有良好的感觉才会提高依从性，因此社区随访管理过程中医护人员应以人为本，语言通俗易懂，探索适合患者个性化的管理方法；社区随访管理是长期的服务，要有计划及目标，不可随意中断，要及时听取患者反馈意见并改进，使管理有连续性，提高随访管理效果。

［1］谢佩月，鲍文卿.PDCA循环用于社区糖尿病患者家庭干预的探讨［J］.护理与康复，2008，7（3）：225－226.

［2］李瑞杰，王亚娟，郑晓敏.糖尿病与冠心病：循证医学的证据［J］.中国医刊，2006，41（11）：12－14.

［3］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：15－16.

［4］吴丽琴，陈育群，姚水洪.糖尿病管理中心在院外糖尿病患者管理中的作用［J］.护理与康复，2009，8（2）：145.

［5］西格尔.运动与2型糖尿病［J］.糖尿病天地·临床刊，2008，2（11）：499－501.

［6］夏强.医学生理学［M］.北京：科学出版社，2003：283.