诱导期血液透析患者的护理体会

冯桂芳 朱杏儒 赵秀娟

诱导期血液透析是终末期肾功能衰竭患者进入规律透析状态的最初阶段［1］，如何使患者转换角色从未经透析的尿毒症状态安全平稳地过渡到规律透析状态，患者在生理和心理方面都要面对新的治疗模式，治疗穿刺造成的创伤，及不良反应等压力，护士针对患者进行人性化的心理护理，消除患者的恐惧心理和悲观情绪，增进护患信任，取得了良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我科2009年7月至2011年7月收治的34例终末期肾功能衰竭患者，男28例，女6例;年龄18～83岁。均处于诱导期的最初阶段。

1.2 方法 使用德国费森尤斯4008B透析机，一次性血纺膜透析器，操作手段为中心静脉插管21例，外周血管穿刺9例，4例采用内瘘。血流量150～180 ml/min，透析时间为连续2～3 d再隔日1次，或隔日1次连做3次，首次时间2 h，此后时间逐渐增加，常规透析后达到4.5 h。在诱导期对患者全程进行护理干预。

1.3 结果 放弃治疗3例，因多功能脏器衰竭死亡2例，29例均从诱导期安全平稳地过渡到规律透析状态。

2 护理

2.1 血液透析的护理

2.1.1 首先进行综合评估，如患者年龄、干体重、肝肾功能和水电解质变化、生命体征是否平稳及有无出血倾向等。根据评估结果制订诱导期治疗方案，首次透析由于体内肌酐等毒素水平很高，水电解质酸碱平衡紊乱，机体耐受差应采用面积小、低效率透析器，逐渐增加到大面积高通量的透析器，血流量维持150～180 ml/min，逐渐增加到200～250 ml/min，首次时间为2h左右，此后时间逐渐增加，常规透析后达到4.5 h［2］。若患者有心力衰竭的临床表现并且水储留明显增多采用先单纯超滤20～30 min，据病情酌情制定超滤量。避免出现失衡综合征。

2.1.2 在透析过程中要密切观察透析机和水处理机的运转情况及各种报警装置，发现情况及时处理，密切观察透析器、血路管内血液的颜色变化以及跨膜压和静脉压的情况，穿刺处有无渗血，追加肝素时剂量要准确，以免造成凝血或出现出血倾向。躁动不安的患者要给予肢体固定，必要时给予镇静剂。在透析过程中要密切观察患者的生命体征是否平稳，面色、意识是否正常，及各种并发症的发生，护士要眼明手快，冷静沉着，及时发现果断处理。透析结束回血时速度要慢血流量维持在50～100 ml/min，拔针后正确按压穿刺部位15～20 min，再用弹力绷带压迫30 min，不立即起床应卧床休息20 min，避免出现低血压等不良反应。做好透析记录及交接班工作。

2.1.3 警惕并发症的发生，做好观察和护理治疗，易出现的并发症主要有:①低血压:最常见，患者临床表现为出冷汗、面色苍白、恶心、呕吐、心率加快、呼吸困难、重者可意识丧失或昏迷。应立即采取措施停止超滤，降低血流量，同时输入0.9%氯化钠溶液100～200 ml，对患者采取去枕头低位，头偏向一侧，避免因呕吐物进入呼吸道。②失衡综合征:患者轻则烦躁、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛。应立即调整超滤量，降低血流速度，对患者肢体给予按摩，若肌肉痉挛严重应注入高渗氯化钠或50%葡萄糖缓解症状。重者出现意识障碍、抽搐或昏迷时要立即停止透析，迅速给予重症抢救，排除脑出血等其他并发症，输入甘露醇并采取对症治疗［3］。因此，首次诱导透析时避免短时间内大量超滤，并采用低效率透析使血肌酐、尿素氮缓慢下降控制在30%左右。

2.2 中心静脉导管的护理 预防感染是关键，按时消毒更换敷料，避免下蹲弯曲挤压导管，适量活动要防止滑脱。每次透析结束后用0.9%氯化钠溶液各10 ml分别快速冲洗动静脉腔内的血液，再用肝素盐水按动静脉腔内容量封管，随后盖上无菌肝素帽，应用无菌纱布包扎固定导管外露部分。保持局部清洁干燥，嘱咐患者小便时注意保护，一旦污染立即更换敷料，若局部出现红、肿、热、痛或下肢肿胀并伴有体温升高，应立即处理局部避免扩散感染。禁止使用导管抽血、输血、输液等操作，嘱咐家属做好家庭护理。

2.3 动静脉内瘘的护理 动静脉内瘘是患者长期维持性透析的生命线，保护好内瘘至关重要。对内瘘初次使用时更应慎重，达不到条件切勿使用。首次穿刺要观察好血管走向，从远心端开始间隔开穿刺部位，血流量维持150～180 ml/min，低速运转减少对内瘘血管壁的刺激和损伤，逐渐提高血流量［4］。内瘘侧肢体禁止测量血压、抽血、输血、输液等操作，务必告知患者内瘘侧肢体禁止受压和持重物等。

2.4 心理护理 大多数诱导期患者在首次透析时由于对血液透析的知识了解甚少，第1次到一个陌生的环境，对医疗设备感到陌生，存在紧张、恐惧、悲观、焦虑等心理。因此，护士要热情接待患者，认真讲解有关血液透析的知识，告知患者在透析过程中如有任何不适及时向医护人员反映，护士要利用和患者接触的机会与患者亲切交谈，鼓励患者，耐心聆听倾诉，使患者消除恐惧心理，增强安全感、信任感。并做好家属的思想工作，帮助患者调整好心态积极配合治疗，把患者介绍给其他病友，使他们之间相互交流、相互鼓励，树立起与疾病作斗争的信心，创造良好的治疗氛围以最佳状态接受治疗。

2.5 健康教育 根据患者目前病情进行饮食护理。由于患者保守治疗期间对饮食的限制，多数患者对进食有很深的顾虑，诱导期透析后对患者的饮食要求和保守治疗阶段不同，合理饮食是透析治疗的一部分，医护人员应指导患者进食清淡、富含维生素、易消化的高热量的优质蛋白质食物，避免进食辛辣的、刺激的不易消化的食物，以及含高钾、高钠、高麟的食物，如辣椒、烟酒、香蕉、坚果、动物内脏、咸菜等。对患者应严格控制食盐、水分的摄入，尽量保证2次透析期间体重不超过3 kg，要求患者出院后家中自备体重秤，教育患者自我管理，对患者注重宣教对残余肾功能的维护和重要性，做好长期透析治疗的心理准备。饮食护理贯穿于整个透析生活之中，与透析效果和生命质量密切相关。

诱导期透析患者经过了对肾功能丧失的否认、抑郁、接受等心理过程，诱导期透析是长期维持性透析的第一步，系统的护理干预可避免许多不良反应和并发症，医护人员应根据不同个体制定不同的护理措施，做好家属的思想工作，使他们在精神上、心理上、经济上给予支持，提高透析质量，早期健康指导可以使患者树立正确的自我护理理念，使患者了解所患疾病并参与自我管理，从而提高治疗质量和生存质量。

1 林惠风主编.实用血液净化护理.第1版.上海:科学技术出版社，2005.47.

2 刘湘涛.维持性血液透析患者的心理护理体会.临床医药实践，2010，19:804-805.

3 曾桂莲，许玮.浅谈血液透析患者的健康指导.临床医药实践，2008，17:987-988.

4 何长民，张训，闵志廉，等主编.肾脏替代治疗学.第1版.上海:上海科学技术文献出版社，1999.29-39.