屈光性人工晶状体的种类及个性化选择

王会英

随着医学技术进步及人们生活水平的提高，单纯的球面人工晶状体已不能满足白内障患者的术后对视功能提出的更高要求。手术方式在不断进步，同时多种高端人工晶状体在不断涌现，白内障摘除联合高端人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术已经被归纳为一种屈光手术。屈光性白内障手术，不仅使患者获得良好的视力，同时能够获得满意的视觉质量。屈光性IOL不断涌现，主要包括非球面、可调节、多焦点和散光型IOL(Toric intraoeular lens，Toric IOL)等。为白内障的患者获得良好的视觉效果提供了更多的机会，根据人工晶状体屈光性质的不同，综述如下。

1 非球面人工晶状体

人眼的波前像差分低阶及高阶，低阶像差易被矫正，球面像差是影响IOL眼视觉质量的高阶像差中最重要的一项。年轻人角膜的正球面像差可以通过晶状体的负球面像差得到平衡，眼的总球面像差处于较低的水平，具有最佳的视功能。40岁以后，晶状体的球面像差逐渐转为正，减弱了其补偿角膜正球差的作用，使眼的总球面像差升高，导致对比敏感度等视功能减弱。非球面人工晶状体的出现，使IOL植入术后人眼的总像差恢复到年轻人的水平，从而获得更好的视觉质量［1］。非球面人工晶状体根据抵消的角膜球面像差的不同分为三种:完全抵消型、部分抵消型和0抵消型。有学者认为，一定的正球面像差有助于消除其他像差的视觉影响并得到一定的伪调节［2］。有研究结果显示，根据术前角膜球差选择不同球差的IOL，可以有效降低术后眼的总球差并提高视觉质量［3］。也有研究指出，非球面人工晶状体一定程度的偏心和倾斜均影响术后视觉质量的提高［4］。因此，如何保障非球面IOL植入术后的视觉质量有待于进一步观察及研究。

2 散光矫正型IOL

Toric IOL是将散光矫正与IOL的球镜度数相结合的一种屈光性IOL。它为白内障合并术前角膜散光的患者提供一种有效的矫正方式。文献显示，有15%～29%的白内障患者手术前角膜就存在≥1.50D的散光，这些原本就存在的角膜散光手术加以矫正，就会明显提高患者手术后的视觉质量［5］。Toric IOL囊袋内的稳定性是影响术后视觉质量的最主要的因素。另外手术技巧的掌握，如术源性散光的正确估计及术前角膜表面的精确标记也是手术成功的重要因素［6］。移位是散光矫正型人工晶状体最主要的并发症，包括偏中心和旋转。偏中心可引起IOL光学区的减少，严重偏中心影响成像质量，可出现单眼复视;旋转是Toric IOL植入术影响成像质量较为严重的并发症，旋转角度在30°以内可纠正部分散光，＞30°则引起屈光异常，甚至加重散光［7］。因此，Toric IOL能够提高患者的生活质量，但并不能应用于所有患者，术前需注意患者的选择与沟通，并注重手术操作技巧的提高。

3 多焦点人工晶状体

多焦点IOL是在IOL的光学部上构筑不同焦点平面的光带，将经过其的光线通过折射或衍射聚焦于两个或更多的焦点，从而使患者对远、近处都能够看清。适合于对近视力要求较高而术后不愿通过框架眼镜矫正的患者。根据IOL光学面应用的光学原理不同，可以分为折射型、衍射型以及折射衍射混合型。折射型IOL的特点:瞳孔区同时存在多区带的不同折射光线;不同的瞳孔直径可使不同区带发挥效用，对瞳孔直径的依赖性高。折射衍射型IOL具有良好的生物相容性和居中性，不受瞳孔直径大小影响，不易产生眩光和闪光感等影响夜间视觉质量的问题，能提供较良好的全程视力［8］。衍射型IOL居于二者之间。多焦点IOL的出现为白内障患者提高良好的全程视力［9］，但也会引起术后对比敏感度的下降及眩光、光晕、光圈等视觉现象，不适合应用于合并有眼底病变或合并有弱视的患者。

4 可调节IOL

植入囊袋内的可调节IOL通过形态改变并在眼内视轴方向上向前位移，增加动态伪调节的幅度［10］，力求能够满足IOL眼患者日常生活全程视力的需要。相对于传统单焦后房型人工晶状体具有更高调节力、更佳的近视力，同时也具有良好的远视力。但可调节人工晶状体的调节能力无法完全排除伪调节的影响［11，12］，客观评价人工晶状体眼调节能力的方法的出现将有可能解决这个问题。随年龄增长睫状肌功能下降及白内障术后囊袋纤维化，术后调节力逐渐下降［13］，其作用将等同于传统的单焦晶状体［14］。因此术后长期效果有待进一步观察与研究。

5 有晶状体眼IOL

在不影响眼内透明晶状体基础上，在眼内不同位置植入一枚IOL，从而提高患者的术后视力，是专为有晶状体眼眼内屈光手术设计的IOL。适用于高度近视及角膜薄等不适合准分子激光角膜屈光手术患者的屈光矫正［15］。根据植入眼内的位置不同可分为房角固定型、虹膜固定型及后房型三种［16］。研究显示患者远中近视力提高均较明显，且保留了眼部的调节能力，而不损伤角膜，保留眼的生理结构完整，保留了患者自身调节功能，并具有潜在的可逆性［17］。对于高度近视患者来说，行ICL手术则无需配戴高度近视眼镜，保持了面容美观，而且它植入眼睛内部，无需护理，减轻了患者的精神负担。主要并发症表现在:角膜内皮细胞的丢失［18］、青光眼［19］、白内障［20］及眼内稳定性等。目前应用最广泛的为Staar Surgical公司生产的ICL，固定于睫状沟内，不接触晶状体也不接触角膜内皮，且眼内稳定性好［21］，但术前检查及手术操作要求较高，手术操作不当或不合适的ICL植入可为患者造成较严重的后果。

现阶段临床上使用的IOL与接近人眼自然功能的还存在一定差距，各种类型IOL也还都具有一定的不足。比如:传统的单焦点人工晶状体由于缺乏调节力，术后患者在拥有良好远视力的同时还需配戴眼镜来满足近视的需求，多焦点人工晶状体可以克服单焦点人工晶状体依赖眼镜视近的缺点，但又以损失自身部分远视力为代价，另外可能还引起眩光等视觉症状［22］，而使术后的学习生活受到不同程度的影响。散光矫正型人工晶状体术后稳定性又是手术后视觉质量提高的关键因素，而随着手术后囊袋的收缩及纤维化，人工晶状体在眼内轻度的位置变化是不可避免的［23］。有晶状体眼人工晶状体植入术也还存在眼压升高、眼内稳定性差、对自身组织的损伤等不足［24］。因此做到人工晶状体的个性化植入，首先要学会倾听，倾听患者对术后视觉的期望及要求，其次要耐心的讲解不同屈光性人工晶状体的作用及不足，还要注意不同人工晶状体植入术的手术技巧和细节问题，为患者术后视觉质量的提高提供保障。

总之，相信随着科学技术的不断进步，将会出现更多针对患者个体需要的不同特色功能性IOL，使白内障手术能够成为真正意义上的个体化手术，使患者获得最佳的视觉质量和良好的全程视力。

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