1例Brugada综合征植入心脏转复除颤器的急救与护理

王荣芳

Brugada综合征是一种常染色体不完全显性遗传疾病，多见于男性，男女比例约8∶1，此病主要分布在亚洲，尤其东南亚国家发病率最高，故有“东南亚夜猝死综合征”之称[1]。其临床特征:(1)心脏结构正常。(2)心电图“三联征”:右束支阻滞、右胸导联(V1－V3)ST段下斜形或者马鞍型抬高，T波倒置。(3)心室颤动(VF)或多源性室性心动过速(VT)发作引起反复晕厥甚至猝死。文献等报道，Brugada患者VT与VF发生率是17% ～42%，中国发生率是58.78%[2]。埋藏式心脏转复除颤器(ICD)是目前公认的唯一有肯定疗效的治疗措施。我科为1例Brugada综合征患者行单腔ICD治疗，取得良好疗效。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，50岁，因“发作性晕厥4 h”入院。病程中反复发作室颤，予电除颤转为窦性心律伴R落在T波上(RonT)，室早频发，室早二联律等室性心律失常。心电图提示:下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、avF)弓背向下抬高，V1－V2导联ST段呈马鞍状改变，典型J点抬高。谷草转氨酶79 U/L，肌酸激酶同工酶20 U/L，血钾2.3 mmol/L。未见冠脉明显狭窄。发作时无明显胸痛胸闷，诊断为Brugada综合征。治疗上及时发现并终止室颤，应用抗心律失常药物，给予异丙肾上腺素静脉泵入，心电稳定后择期植入ICD，术后1周康复出院。

2 护理

2.1 急救护理

2.1.1 迅速纠正致命性心律失常，维持血流动力学稳定

2.1.1.1 持续心电监护 严密观察心率、心律情况，及时记录心电监护的异常波形，识别心电图的细微变化，如发现室早频发、RonT、非持续性室速、尖端扭转型室速、VF、心脏骤停等情况，应立即报告医师并配合抢救。

2.1.1.2 做好随时抢救的准备 首先备好急救仪器设备及药品，心电稳定前床旁应常备除颤仪、简易呼吸囊、吸引器等。其次至少保留2条静脉通道，一路为补液，另一路微量泵给予抗心律失常及血管活性药物。为保证抢救的成功率必须做到:对本科医护人员定期进行了心肺复苏及电除颤等培训并考核;急救物品做到“五定”:定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%;及时检查维修。

2.1.1.3 心脏电除颤 电除颤是终止VF最有效的方法，必须争分夺秒。资料显示，1 min内行电除颤存活率达90%，5 min后降至50%，每延迟1 min复苏成功率下降7% ～10%[3]。此为院内心搏骤停，由出现室颤到进行除颤，要在3 min内完成[4]。本例入室当天反复发作VF，共进行14次电除颤，每次均以非同步双相150 J成功转复，有效维持了心脏泵血功能。

2.1.2 准确安全的使用药物

2.1.2.1 抗心律失常药物 该室颤发作时给予胺碘酮150 mg稀释后缓慢静脉注射，转复后给予胺碘酮1 mg/min静脉泵入，6 h后减半为0.5 mg/min泵入。要求剂量准确、给药及时，密切观察心律、心率的变化，并及时调整注射速度。观察用药局部情况，有无静脉炎的发生。

2.1.2.2 纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡 Brugada综合征发作前一般无先兆症状，可由抗心律失常药物、电解质紊乱或发热促发，因此应及时检测电解质、血气，保持内环境稳定。患者刚入院查血钾2.3 mmol/L，予口服及静脉补钾，补钾同时予25%硫酸镁10 ml加入生理盐水10 ml慢推;同时注意观察尿量、尿色，监测尿比重、血尿素氮和肌酐的变化，警惕肾功能衰竭。

2.1.2.3 异丙肾上腺素 可以使心电图异常抬高的ST段回落，低剂量静脉应用对Brugada综合征继发的心律失常电风暴有较好的预防和治疗作用[5]。本例患者用生理盐水46 ml加入异丙肾上腺2.1 mg 以0.01 μg/(kg·min)静脉泵入后有效控制VF的发生。

2.2 严密观察病情

2.2.1 有效循环功能监测 电除颤后严密监测患者的神志、瞳孔以及心率、心律、血压等血流动力学的变化，观察肢体活动情况;维持有效循环灌注和一定的平均动脉压(＞70 mmHg)，保证心肺脑等全身重要脏器的血氧供应。该患者VF发作伴短暂意识丧失，电除颤后神志转清，为减轻患者的心理压力，予以镇静治疗。

2.2.2 呼吸功能监测 观察患者的呼吸状态，及时监测其动脉血氧饱和度(SaO2)，调节吸氧浓度(FiO2)，确保患者的SaO2≥94%，确保输送足够的氧[4]。

2.2.3 加强睡眠期间监护 本病多发生在夜间睡眠状态，发作期无先兆症状[1]，加强巡视尤其是夜间患者入睡后，重点观察睡眠状况、面色、呼吸、肢体活动、有无抽搐等，警惕VT或VF的发生。

2.2.4 注意倾听患者主诉 询问病人有无头晕、胸闷、心悸等症状，嘱其一旦发生，应立即报告医师，完善相关检查，及早发现异常情况以便处理。

2.3 心理护理 该患者入院前后均有VF发作及被抢救的经历，同时因为患者弟弟有猝死病史，由于遗传因素的存在，在初期患者有恐惧及焦虑心理，因此实施积极抢救的同时，通过对患者及家属的心理护理来减轻患者的心理压力[6]。医护人员鼓励患者正确的表达情绪，向患者介绍成功病例，让其正确了解自身疾病的相关知识，树立战胜疾病的信心。家属的心理状况对患者的心理也有着不可忽视的影响，护士要告知家属尽量保持一种积极、放松、冷静的心情，这样会对患者的心理产生正面作用。

2.4 ICD 手术护理

2.4.1 术前护理 (1)做好解释工作。护士应耐心解释，使患者及家属明白植入ICD的重要性及必要性，主动配合医师治疗。(2)常规准备。完成必要的相关检查，左侧颈胸部及腋下备皮。(3)术前练习床上排便。(4)安置ICD时应备好体外除颤电极片及与之配套的除颤仪。(5)禁食、禁饮4～6 h，因术中需麻醉科异丙酚诱导下麻醉，术前应禁食、禁饮4～6 h。(6)术前夜保证睡眠。

2.4.2 术后护理 (1)严密监护。患者术后回CCU，继续心电监护，了解起搏效果，监测心率、心律变化，并做好记录。(2)切口护理。术后切口处用0.5 kg沙袋压迫止血6 h，密切观察切口有无渗血、红、肿、痛，以及囊袋皮肤的颜色、张力，囊袋内有无积血;切口每天换药。(3)防止起搏电极脱位。患者使用的主动电极，术后患者平卧24 h，以防止起搏电极脱位，24 h后可下床活动;术侧上肢只能在45°范围内活动，不能过度上举及外展;术后6周内避免重物，以利于电极与周围组织紧密粘附。

3 出院指导

3.1 用药指导 术后患者要坚持服用抗心律失常药物，不得自行停药或减药，以减少VT或VF的发生率及ICD电击次数，减少或消除误放电的诱因。向患者耐心解释坚持服用抗心律失常药物的目的、注意事项，以取得良好配合。

3.2 日常生活指导 (1)最好穿全棉的衬衣，1个月内尽量不穿套头衫。(2)拆线7 d后可以洗澡，保持局部清洁。(3)指导患者出院后术侧肢体避免过度外展上举，术后6周避免抬举大于2.5 kg的重物。(4)避免电磁干扰(不能接近强电磁场和进行核磁共振等有强电磁干扰的物理检查和治疗)。(5)请患者做好ICD放电记录，以便预测电池寿命。(6)定期随访，常规要求术后1，3，6个月和1年均要来复查，此后半年1次。ICD预期寿命临近时，更应缩短随访间歇，并说明随访的重要意义，争取患者积极配合。

3.3 在出现以下情况及时到医院就诊[7](1)ICD放电1次，如果无症状，放电24 h内随访;如果出现胸痛、晕厥、心悸等症状，立即联系ICD服务人员，并进行ICD程控检查在内的评估。(2)24 h内ICD放电≥2次，处理同上有症状时。(3)复律或者除颤无效。(4)其他异常或者不适。

4 讨论

Brugada综合征是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后严重[8]。该综合征呈多变性、间歇性、隐匿性。在临床工作中，医护人员需要及时识别，严密观察病情，熟悉和掌握Brugada综合征的心电图特点及临床表现，及时发现各种恶性心律失常，以尽早进行干预，对提高Brugada综合征猝死的抢救成功率有重要意义。做好ICD植入术的术前、术后护理，防止ICD电极脱位、切口感染，并做好出院指导、定期随访，保证ICD的正常运作。

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[4]陈永强.《2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析[J].中华护理杂志，2011，46(3):317 －320.

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[7]吴立群，秦永文，廖德宁，等主编.现代心血管疾病治疗学[M].北京:北京大学医学出版社，2008:325.

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