导丝应用于逆行胰胆管造影术中的技巧与护理

黄 轩

近些年来，导丝应用于逆行胰胆管造影(ERCP)术已成为临床诊治胰胆管疾病的主要手段之一[1]。在ERCP术的操作过程中，导丝的作用至关重要，特别对插管难度大的ERCP患者更加关键，伴随着导丝的品种不断增多及质量的不断提高，将导丝应用于逆行胰胆管造影可以顺利地抵达目标胆管或顺利地通过狭窄的胆管或梗阻部位。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院消化内科2009年4月～2012年7月收治ERCP患者166例，男108例，女58例。年龄29～81岁，平均(53.8±25.4)岁。其中136例为带导丝插管者，30例为直接插管者。148例为胆总管结石，17例为肿瘤导致的胆管狭窄，1例为腹腔镜下胆囊切除术后胆漏。

1.2 仪器设备 TJF－240R型十二指肠镜及PSD－20高频电发生器，不同型号的造影导管，蓝、黄斑马导丝，胆道取石网篮，胆道取石球囊，不同型号的支架推送器，胆道塑料与金属支架，十二指肠乳头切开刀，鼻胰管，鼻胆引流管，胰管塑料支架，血氧饱和度监测仪，供氧设备，心电监护仪以及DSA等。

1.3 操作方法 乳头部位存在较大的解剖差别，乳头旁巨大憩室、颗粒型开口小以及乳头口结石嵌顿等情况都使得插管过程较为困难。在传统导管插管无效后，可选择导丝引导。按照乳头的形态及胰管、胆管的纵向，首先将导管前端与可能的胆总管或胰管开口对准，再在内镜下以及X线的监视下将导丝轻轻往复插入。

1.3.1 导丝插进手法 使用蓝、黄斑马导丝，其前端弹性大，不会对组织造成损伤，在湿润状态下较为光滑，将其插进造影导管，超过导管前端约1～2 mm，通过送进与捻进手法，以手腕抖动确定乳头开口，通过上述器械提高导丝强度并改变导丝的方向[2]。采用十二指肠乳头切开刀、胆道取石球囊或造影导管进行插管的手法包括:(1)直接插进的方法。(2)导丝插管困难患者可选择。①抖动法。前后轻微往复抖动，同时在抖动时推进导丝，抖动与推进时的速度与力度应掌控好，以使导丝尖端沿开口经过狭窄部。②捻进法。在导丝尖端完成对位情况下，以顺(逆)时针方向缓缓地将导丝捻进，灵活采用轻捻与重捻。合理采用抖动、捻进、出入操作即可完成。③导丝头端塑形法。将导丝头端小幅度沿顺时针或逆时针方向旋转或通过镊子将导丝头端改造成钩状等。

1.3.2 导丝应用于胆胰管造影 当插管完成后，经透视确定导丝在胆管或胰管中的状况，然后选择性进入胆管或胰管后再采取造影措施，避免大量对比剂进入胰管内，以防止发生胰腺炎等并发症。

1.3.3 插管困难胰管内留置导丝 在患者因乳头旁存在憩室、肿瘤及手术等原因造成乳头突出、偏位或柔软过度而极易移动，向11点方向插管困难，胆总管下段弯曲角度过大造成导丝可以入胰管但不能入胆管时，将导丝置于胰管内，以更好地暴露并固定乳头，便于选择胆管走向。护理人员按照乳头大小及形状，安排适合的造影导管，将乳头切开，并将导管插进胰管，借助X线监视，护理人员一手握住导管尾端“Y”接头或持十二指肠切开刀的刀柄，另一只手以“捻线”的方式进入导丝内，直到抵达合适部位。将导丝置于胰管内，将造影导管以及十二指肠切开刀拔出。十二指肠切开刀或者造影导管带第二条导丝行再次插管，在导管插进胆总管后，再送进造影导管或切开刀抵达胆总管上方，将胰管内及胆管内的导丝拔除再行造影，护理人员使用导丝使乳头处于视野中央，控制其活动，再轻轻下压留置的导丝，然后向胰管侧方牵引胆管及胰管隔膜，分离胆管与胰管开口，将已弯曲的胰胆管拉直，便于十二指肠切开刀或造影导管插进胆管内部[3]。

1.3.4 跨过狭窄深处插进胰管或胆管 对胰管梗阻或高位胆管梗阻患者越过狭窄部插进深部插管，或选择性地插进左或右肝管插管困难，可借助透视将其送至狭窄下端裂口处，对气囊导管、切开刀以及导丝位置或其间的距离进行调整，使导丝与开口对正，并将其缓慢推入，应严格按照顺时针或逆时针方向边捻动边推入，确保导丝顺利插进狭窄处。

1.3.5 实施EST情况下的护理配合 借助导丝的引导实施EST，使十二指肠切开刀沿着乳头的11点方向将胰管切开，能够避免十二指肠切开刀变化方向;也可沿着导丝方向多次进出十二指肠乳头，以确定切口的长度及大小，能够防止发生出血、穿孔及胰腺炎。

1.3.6 取石时的护理配合 因肝内胆管或胰管细小并呈弯曲状态，给取石插管带来一定难度，将导丝越过结石，然后顺着导丝将球囊置入后取出结石。

1.3.7 狭窄扩张与置支架的护理配合 在导丝越过狭窄以后，使用各种直径(6－10 Fr)的胆道扩张导管实施逐级扩张，按照扩张后狭窄部位扩张情况挑选支架型号;有时在安置肝移植术后吻合口狭窄的患者时要求置入多个支架，通常将多根导丝置入到不同的左、右肝管内，再经每根导丝的引导支架推送器将这些支架逐一地置入越过狭窄部位，以减轻梗阻[4]。

1.3.8 鼻胆引流管置入的护理配合 在胆管结石取净、部分取石或过大的结石不能顺利取出时，可将导丝插进鼻胆引流管内，将絮状胆汁、泥沙状结石以及滞留的对比剂等导出，以降低胆管内压，避免胆道感染，降低胰腺炎发生率。

2 结果

根据对患者的诊断与相应治疗要求实施ERCP，对顺利结束操作且达到预期目标者视为ERCP成功。本组顺利完成诊断治疗160例，其中出现出血7例，胰腺炎4例。

3 讨论

近年来，治疗性的ERCP以其创伤性小、疗效确切的优点，已在临床上广泛推广应用，但该项技术具有较高的难度，其受到患者的乳头解剖、耐受能力、管道狭窄状况、配件完善情况及术者经验水平等诸多因素的制约，因此该技术存在一定的局限性与并发症发生率[5]。怎样才能顺利地实施插管且又能避免并发症的发生，应用导丝非常重要，主要体现在以下几个方面:(1)导丝被视为ERCP术的“生命线”，是内镜必不可少的器械，合适的导丝能够确定造影导管或切开刀在胆总管后实施再造影，防止发生对比剂过量进入胰管导致压力增大，造成术后急性胰腺炎。(2)造影后若需要切开乳头，可以将导丝插进胆管，确保切开刀不从胆管滑出。(3)应用导丝能够避免发生胰腺炎，确保插管成功。(4)导丝不能透过X线，可少量使用对比剂，通过导丝游走方向来确定胰胆管走向。(5)导丝具有良好的弹性，能够调整十二指肠乳头方向，防止对憩室边缘造成损伤，调节切开速度并改变切开方向，以顺利地实施造影及切开。(6)护理人员熟练地配合运用各种导丝，能够提高插管与治疗的成功率，减少操作时间，避免发生并发症[6]。综上所述，导丝应用于ERCP术中具有重要作用，特别是对插管困难ERCP患者更为适用。灵活地应用导丝操作能够确保ERCP术的成功率，值得临床推广应用。

[1]唐采白，胡 兵，郭召军.导丝技术在ERCP操作中应用技巧[J].世界华人消化杂志，2006，14(10):1027 －1029.

[2]孙江陵，成亚农.LC联合EST治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床体会[J].实用临床医药杂志，2010，14(4):99 －100.

[3]陈爱真.经内镜ERCP造影术的围手术期护理[J].中国医学创新，2011，8(4):122 －123.

[4]石 鑫，陈 政，林 斌，等.内镜联合腹腔镜与开腹胆道探查治疗胆囊胆总管结石疗效分析[J].实用临床医药杂志，2010，14(7):49－51.

[5]谢宗贵，张希全，李凡东，等.胆道支架技术5年回顾(213例随访报告)[J].中华肝胆外科杂志，2007，8(10):595 －597.

[6]李运泽，赵景松，覃秀爱.ERCP对壶腹周围疾病的诊断意义[J].微创医学，2007，2(3):193 －194.