循征护理在预防老年心血管疾病患者造影剂肾病中的应用

张雨露 张 英 胡晓琳 朱 玲

造影剂肾病(contrast－induced nephropathy，CIN)是造影剂使用后最严重的并发症之一［1］。20世纪后半叶，随着影像医学的飞速发展和介入治疗方面的重大突破，造影技术在临床上的使用逐渐增多，造影剂所致的肾功能损害也逐渐增多，它已经成为急性医源性肾衰竭的第三位原因［2］。老年人是发生CIN的高危险人群［3］。老年心血管疾病患者中，许多合并基础肾脏疾病，如高血压肾病、糖尿病肾病等，都是发生CIN的主要危险因素。CIN是可以预防的，关键是做好患者的筛选工作，避免CIN的危险因素。接受造影后必须监测肾功能的变化，同时还要积极寻找新的、更有效的防治措施［4］。循证护理要求护理人员应用当前可以获得的最佳研究证据，结合个人临床实践经验，考虑患者的价值和愿望，三者结合制订出患者的最佳护理方案［5］。我们运用循征护理指导临床护理实践，对预防老年心血管疾病患者CIN的发生达到了良好效果。现报道如下。

1 临床资料

选择2010年4月～2012年6月在我院老年心血管科住院，需要使用造影剂的患者115例，男92例，女23例。年龄61～92岁，平均(80.17±7.80)岁。其中双源 CT检查49例，CT增强检查31例，CT血管造影检查11例，经皮冠状动脉介入治疗22例，外周血管介入治疗2例。

2 循证护理方法和步骤

2.1 问题的提出 CIN的诊断标准较混乱，目前尚无统一的诊断标准，欧洲泌尿生殖放射学委员会将CIN定义为:排除其他病因后，在经静脉或动脉使用造影剂后3 d内，血清肌酐(Scr)较基础水平升高0.5 mg/dl(44.2 μmol/L) 或较基础水平升高25%［6］称为CIN。常规使用造影剂时CIN的发生率可高达50%［7］。因此确定循证护理问题为:(1)CIN的危险因素。(2)造影剂的选择。(3)CIN的预防与护理。

2.2 查找应用证据，制定护理措施 根据提出的问题，在维普信息资源系统数据库，中文科技期刊数据库，Cochrane协作网，Medline上检索出国内、外相关文献71篇。将收集到的文献，应用循证医学科学的评价方法，对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，最后从11篇文献中确定结论，以此指导临床护理决策。

2.3 证据应用

2.3.1 风险评估 张翩等［8］综述认为，CIN的危险因素包括已存在肾脏病、糖尿病、高龄、使用高渗离子型造影剂等。有资料也认为［9］，CIN的危险因素是年龄＞70岁，先前存在慢性肾脏疾病、糖尿病、充血性心力衰竭、高血压病，血压过低，低血容量，左室射血分数＜40%和使用高渗造影剂及大剂量使用造影剂。在使用造影剂前详细询问患者病史，通过相关的检查评价患者是否存在CIN危险因素，并进行危险分层(高危险患者:肌酐清除率(Ccr)＜25 ml/min或Ccr 25～50 ml/min+危险因素;中等危险患者:Ccr 25～50 ml/min或Ccr 50～75 ml/min+危险因素)。合理使用造影剂对大部分患者来说是安全可行的，但对CIN高危人群使用造影剂应该慎重，必须行造影剂注射时，最好在造影前将各种危险因素一一纠正，并根据患者的具体情况合理使用造影剂。

2.3.2 造影剂的选择(型和量的选择) 造影剂可以分为高渗离子型造影剂、低渗离子型造影剂、低渗非离子型造影剂和等渗非离子型造影剂。造影剂的毒性与造影剂的离子性和渗透性有关。有研究表明［10］，低渗型造影剂的肾脏毒性明显低于高渗型造影剂，使用低渗型造影剂的患者Scr的平均升高水平也明显低于选用高渗型造影剂。造影剂的使用剂量也是造影剂肾病的一个独立危险因素，研究表明［9］造影剂的使用低于5 mg/kg体重时，CIN很少发生，如果应用量大于5 mg/kg体重时，CIN的发生率就将明显升高。因此需要根据患者的病情、体重、年龄等因素合理选用造影剂，个体化给药，以最小的剂量达到诊断的目的，减少CIN的发生。

2.3.3 合理安排造影剂使用时间 反复使用造影剂也是严重威胁肾脏功能的主要因素之一。72 h内反复使用造影剂是CIN发生的独立预测因子，增加了CIN的发生率，因此避免短期内反复使用造影剂。临床上建议两次使用造影剂间隔时间应在10 d以上，最好可以达到2周，以使肾功能得以修复，并且需对肾功能水平进行连续监测。

2.3.4 健康教育 老年介入治疗患者对造影剂肾病相关知识的认知较差，存在紧张、焦虑等负性情绪。护理人员应采用合适的教育方法，有针对性地实施健康教育，帮助患者配合治疗，预防和降低CIN的发生［11］。告知患者使用造影剂的目的、方法、意义及可能出现的并发症，以及预防并发症的方法，并注意倾听患者的诉说，解答他们的疑问，取得患者及家属的配合，增强患者的依从性。

2.3.5 病情观察 CIN主要发生于使用造影剂后24～72 h［12］。故72 h内应对患者加强巡视，倾听患者的主诉，观察患者是否出现水肿、尿少、乏力等症状，监测血压、血糖、尿量、尿常规和肾功能。

2.3.6 水化护理 水化治疗是临床上常用且效果较为肯定的预防CIN的方法［13］。水化可以增加肾血流量，降低肾血管收缩，促使肾血管扩张，减少造影剂在肾脏停留时间，改善肾小管中尿酸流量，防止造影剂在肾小管内结晶，从而减少对肾小管的毒性，降低CIN的发生。老年心血管疾病患者都有不同程度的心功能减退，不适宜大量静脉输注生理盐水，口服补液是安全可行的方法。术前、术后分别饮水能有效减少胃部不适等负性反应的发生［14］。高危患者在使用造影剂前饮水可纠正脱水。造影剂使用后鼓励患者多饮水，术后3 h内根据造影剂用量指导饮水，可减轻冠状动脉介入术后患者造影剂相关肾损伤，尤其对造影剂用量为101～200 ml的患者［15］。3 h内饮水量以造影剂用量为指导，造影剂用量100 ml以内饮水1000 ml，造影剂用量101～200 ml饮水1500 ml。术后24 h总饮水量大于2000 ml，每次饮水以不出现腹胀为宜。

2.3.7 饮食护理 根据患者血压、血糖及肾功能及原发病情况，适当调整患者饮食，一般以高热量、高维生素、清淡、易消化的流质或半流质饮食为宜。使用造影剂前后鼓励患者多饮水，对不喜欢饮水的患者，根据患者平时的习惯配置个体化饮品，以保证术前、术后充足饮水量，而且不造成因饮水过多而致的胃部不适等不良反应，能有效预防CIN的发生［16］。对于多尿的患者适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐分的丢失。24 h内尽量不食高蛋白质饮食。

2.3.8 心理护理 患者对使用造影剂方法不了解，常常有焦虑、恐惧心理，担心使用造影剂后的不良反应。针对患者的心理表现，护士要聆听患者的感受，随时注意患者的反应，积极进行交流，耐心细致地做好患者的安抚工作。患者和家属因缺乏疾病相关知识，在饮水与静脉水化治疗过程中容易产生侥幸、轻视的心理，因此应耐心地向患者及家属介绍水化治疗的作用和方法，及时沟通并告知水化治疗在预防CIN中的重要性和缓慢输液的必要性，使患者与家属都能积极配合医护人员完成水化治疗。

2.3.9 流程管理 护理流程管理能更好地预防和监控CIN的发生［17］，对需要使用造影剂的患者制定护理流程:(1)评估CIN风险，并根据评估纠正CIN的危险因素。(2)合理选用造影剂，安排造影剂使用时间。(3)进行护理干预，包括健康教育、病情观察、水化护理、饮食护理、心理护理。通过执行护理流程管理，使CIN预防护理落实到位，达到预防CIN的目的。

3 结果

通过对115例需要使用造影剂的老年患者进行危险分层，其中高危险患者31例，均使用了等渗非离子型造影剂碘克沙醇，其余84例患者均为中等危险患者，使用了低渗非离子型造影剂，其中使用碘普罗胺65例，使用碘海醇19例。115例老年心血管疾病患者使用造影剂后，肾功能出现轻度损害11例，无患者发生CIN。

4 讨论

我们对需要使用造影剂的患者进行了风险评估和危险分层，根据患者危险分层结果选用了相应的造影剂，对所有老年患者均使用了低渗非离子型或等渗非离子型造影剂，这可能是本研究CIN发生率低的一个原因，同时对需要使用造影剂的患者通过流程管理进行了护理干预，进一步防止了CIN的发生，最终使CIN的发生率为0。循证护理即通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据［18］。通过循征护理指导临床护理实践，有效预防了老年心血管疾病患者CIN的发生。

［1］张维青，姜冠华.心血管介入治疗中造影剂肾病的危险因素及护理措施［J］.中国误诊学杂志，2011，11(31):7585 －7587.

［2］Wang A，Holcslaw T，Bashore TM，et al.Exacerbation of radio contrast nephrotoxicity by endothellin receptor antagonism［J］.Kidney Int，2000，57(4):1675 －1680.

［3］Waybill MM，Waybill PN.Contrast media－ induced nephrotoxieity:identification of patients at risk and algorithms for prevention［J］.J Vasc Interv Radiol，2001，12(1):3 － 9.

［4］李孝鹏，高 斌.造影剂肾病［J］.中国临床医学影像杂志，2008，19(12):890 －892.

［5］王 艳，成翼娟.循证护理学［J］.护士进修杂志，2003，18(1):46.

［6］Thomsen HS.Guidelines for contrast media from the European Society of Urogenital Radiology［J］.Am J Roentgenol，2003，181(6):1463－1471.

［7］Wong GT，Irwin MG.Contrast－ induced nephropathy［J］.Br J Anaesth，2007，99(4):474 －483.

［8］张 翩，倪兆慧.造影剂肾病危险因素新认识［J］.中国血液净化，2009，8(5):270 －274.

［9］叶 汇.老年人造影剂肾病及临床相关因素分析［D］.杭州:浙江大学，2009.

［10］Aspelin P，Aubry P，Fransson S，et al.Nephrotoxic effects inhigh －risk patients undergoing angiography［J］.N Engl J Med，2007，348(6):491－499.

［11］勇琴歌，袁 璐，邵 燕.对老年介入治疗患者造影剂肾病相关认知的调查［J］.中华现代护理杂志，2008，14(29):3090 －3091.

［12］Mueller C，Buerkle G，Buettner HJ，et al.Prevention of contrast media associated nephropathy:randomized comparison of 2 hydration regiments in 1620 patients undergoing coronary angioplasty［J］.Arch Intem Med，2002，162(3):329 －336.

［13］Mueller C.Prevention of contrast－induced nephropathy with volume supplementation［J］.Kidney Int Suppl，2006，69(100):16 －19.

［14］冯亚新，侯岩芳，王玲玲，等.PCI术前、术后口服水化补液预防CIN 效果观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2011，17(34):21 －22.

［15］宋 静.冠状动脉介入治疗术后定时定量饮水研究［J］.护理学杂志，2010，25(9):22 －24.

［16］邵华远，齐宝琴，姜 丽，等.个体化饮品对预防造影剂肾病的影响［J］.护理实践与研究，2011，8(4):38 －39.

［17］杨 平，段亚娜，洪 江，等.预防造影剂肾病的护理流程管理体会［J］.护理实践与研究，2010，7(23):87 －89.

［18］胡 雁.正确认识循证护理推动护理实践发展［J］.中华护理杂志，2005，40(9):714 －717.