危重型手足口病合并神经源性肺水肿患儿的护理

郭松领 左泽兰

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的全球性传染病，以婴幼儿发病为主。引起HFMD的肠道病毒有20余种，以柯萨奇病毒A16(CA16)和肠病毒71型(EV71)最常见［1］。本病传染性强，传播途径广，传播快，流行强度大，在短期内可造成大流行 。因此，我科在2010年3月～2012年10月救治的79例重症患儿中筛选出符合危重型手足口病合并神经源性肺水肿的7例患儿进行回顾性分析，旨在总结护理经验，有效预防并发症，促进患儿康复。现报道如下。

1 临床资料

本组患儿7例，男4例，女3例。年龄5～33个月，平均16个月。患儿病情严重，进展迅速，一般在病程第2～4 d，病情进展表现为心率明显增快，血压升高或降低，皮肤花斑、末梢凉等循环衰竭表现;急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征的神经源性肺水肿表现;呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小等脑疝前期表现。本组患儿床旁胸部X线片均显示有肺水肿表现，符合卫生部纳入危重型手足口病的标准［1］。

2 护理措施

2.1 做好基础护理

2.1.1 做好消毒隔离和皮肤护理 将患儿及时隔离，安置在我室专配的负压隔离病房内。消毒机定时消毒，每日用500 mg/L有效氯喷雾消毒。病室内拖把专用，并进行标记，使用后先用1000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min，再用清水涮干净，置于500 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min后悬挂晾干备用。患儿用物用含氯消毒液浸泡或煮沸消毒，不宜蒸煮或浸泡的物品置臭氧仪下消毒。氧疗物品和呼吸机管道装入黄色塑料袋中送供应室行环氧乙烷消毒。垃圾放入双层黄色垃圾袋中，外贴特殊标签，焚烧处理［2］。保证患儿衣服、被褥清洁，床铺平整干燥，尽量减少对皮肤的各种刺激。剪短指甲，必要时包裹患儿双手，防止抓破皮疹。臀部有皮疹时要保持臀部干燥清洁，避免皮疹感染。皮疹或疱疹已破裂者，局部皮肤可涂抹抗生素药膏或炉甘石水剂。已结痂处应让其自行脱落，不能强行撕脱。

2.1.2 口腔护理 患儿原有口腔疱疹，极易出现口腔溃疡。可每天使用生理盐水或2%碳酸氢钠棉球擦洗口腔2次，或根据口腔pH值选择漱口液，口腔黏膜破溃处涂抹锡类散或将思密达3 g加维生素C 400 mg用凉开水调成糊状，用棉签蘸适量涂抹溃疡局部，以覆盖溃疡面为宜，2 次/d，保留30 min［3］。

2.1.3 用药护理 使用甘露醇、甘油果糖等高渗性脱水剂时要保证准确、按顺序输入，严防外渗。所有患儿均有肺水肿，一定要严格控制输液滴速。大剂量使用糖皮质激素冲击治疗时，要使用输液泵输入，并警惕应激性溃疡引起消化道出血的发生。使用米力农、多巴胺等血管活性药物时，应专门用1个静脉通道匀速输注，并防止药物外渗。7例患儿均使用了米力农、多巴胺;4例使用了肾上腺素;3例使用了小剂量的硝普钠0.5 ～2 μg/(kg·min)，可以改善循环灌注，亦不影响脑灌注;2例使用了去甲肾上腺素。应用血管活性药物时要特别注意，均使用大血管或中心静脉输注，尤其对较低体重患儿，根据心功能情况配置药物的浓度。我科应用无创心功能检测仪或床旁彩超监测患儿心功能的变化，根据患儿血压情况作相应的调整。每1～2 h记录1次出入量，观察药物是否准确输入体内。本组患儿均有不同程度的血糖升高，遵医嘱应用胰岛素稀释后静脉泵注，速度控制在0.05～0.1 U/(kg·h)，并密切监测血糖的变化。

2.1.4 严密观察病情 卫生部《手足口病诊断治疗指南》将其分为4个阶段:手足口病阶段，神经系统受累阶段，心肺功能衰竭阶段和生命体征稳定期阶段。某些手足口病可以从1期直接进展到3期，甚至就诊时已经呈现2期或3期症状，所以严密观察患儿病情变化是非常重要的。入院后应立即予以心电监护及SpO2监测，并随时观察、评估患儿的意识。针对病情严重的患儿，我科常规建立2～3条静脉通道，或股静脉穿刺予以置管，保证抢救药物及时进入体内，防止药物的外渗。本组患儿均应用股静脉置管，同时股静脉置管监测中心静脉压，动态观察其变化对于输液有一定的指导意义。对于进入心肺功能衰竭阶段的患儿，给予桡动脉或股动脉穿刺置管并随时监测有创血压，也便于及时抽血作血气分析。本组有5例应用动脉穿刺置管，持续有创血压监测，另外2例因经济原因和家属不同意未执行。

2.2 并发症的护理

2.2.1 神经系统并发症的护理 本组均采取抬高患儿头部30°，以利颅内血液回流;呕吐者采取侧卧位，保持气道通畅，注意呕吐物的量及性质;抽搐患儿予止惊处理，合理镇静和适当过度通气。同时避免颅压增高的诱因:烦躁，剧烈咳嗽，便秘，胸腔压力和腹腔压力增高等。对于尿潴留的患儿及时留置导尿，避免挤压腹部，防止颅内压增高。

2.2.2 肺出血的护理 高压力呼气末正压(PEEP)对控制肺出血特别关键，极严重休克患儿容易出现肺出血，对于该类患儿不主张拍背，在没有明确气道阻塞或吸痰指征的情况下无需频繁进行气道内吸引，气道内出现血性分泌物时切勿试图气道内吸引来控制，PEEP 12～15 cmH2O可阻止肺出血。如必须进行气道内吸引，可下调PEEP值，采用呼吸机手动模式机械通气，或应用一次性密闭式吸痰管进行。本组有1例患儿因使用较高的PEEP导致气胸发生，经联系胸外科会诊行胸腔闭式引流，得以缓解。另外，针对肺出血，遵医嘱应用止血药静脉输入或气管内滴注。

2.2.3 高热的护理 本组患儿均有不同程度的发热，最高可达40℃，我科针对此类患儿常规备好变温毯，以便物理降温，同时可以减轻大脑耗氧量，起到保护大脑的作用。在使用降温毯的同时，一定要注意四肢保暖，并30 min测量1次体温。

3 讨论

1957年新西兰首次报道HFMD，保加利亚曾于1975年大流行，马来西亚和台湾地区分别于1997和1998年大流行。据Lee等报道［4］，1975年保加利亚的爆发多致使患儿瘫痪，而皮肤特征不明显。上世纪90年代马来西亚和台湾地区的大流行既有皮肤特征也有神经系统的表现。2008年安徽阜阳的大流行致7000多例儿童发病，死亡23例，其中22例小于3岁［5］。卫生部于当年5月2号确定其为丙类传染病。有研究报道［6］从台湾地区疾病控制中心统计的2000～2008年2674例重症肠道病毒感染分析指出，全年均可发病，尤其在5～9月。虽然HFMD已被纳入国家法定传染病，但每年仍有大量的儿童染病。大多数重症HFMD患儿均来自农村或乡镇，城市儿童却较少，一方面可能是农村医疗条件相对有限，健康宣教工作不到位，家长对孩子的健康状况未重视，等到病情加重时才来就医，很多都已到心肺衰竭阶段，给临床的救治带来一定的困难。因此公共卫生机构加强本病的宣教尤为重要。本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所;避免接触患病儿童;儿童出现发热、出疹等相关症状要及时到医疗机构就诊;居家治疗的患儿避免与其他儿童接触，以减少交叉感染;父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，加强个人的生活卫生。有学者［7］认为在该病大流行期间，学校关闭也是一项很重要的预防措施。

对于危重型HFMD合并神经源性肺水肿的患儿，更应做到精心的护理，我科对于收治的该类患儿，指定有经验的护士专人单间看护，严密观察患儿的病情变化，及时留取咽拭子或肛拭子标本送检，以便及早确诊。笔者认为，及早给予呼吸机辅助通气是很有必要的，一方面可以减轻患儿的呼吸肌疲劳，另一方面还可以很好地处理肺出血的发生。再者，应做好消毒隔离措施、基础护理，警惕各种可能并发症的发生。

Prager等［8］认为危重型HFMD合并神经源性肺水肿的患儿均伴有不同程度的神经系统后遗症，在这方面我们并没进行长时间的随访，结论尚不得知。

［1］卫生部办公厅.手足口病诊疗指南(2010年版)［EB/OL］.(2010 －4 －20)［2012 －12 －03］.http://baike.baidu.com/view/3531357.htm.

［2］楼晓芳，蒋 敏，马美芳，等.32例重症手足口病患儿的护理［J］.中华护理杂志，2009，44(3):244 －246.

［3］寻庆美.思密达联合维生素C治疗小儿手足口病口腔溃疡30例疗效观察［J］.山东医药，2009，49(29):74.

［4］Lee TC，Guo HR，Su HJ，et al.Diseases caused by enterovirus 71 infection［J］.Pediatri Infect Dis J，2009，28(10):904 －910.

［5］Ma H，He F，Wan J，et al.Glucocorticoid and pyrazolone treatment of acute fever is a risk factor for critical and life－threatening human enterovirus 71 infection during an outbreak in China，2008［J］.Pediatr Infect Dis J，2010，29(6):524 －529.

［6］Wang YC，Cheng HB，Chen HH，et al.Circulating viruses associated with severe complicated enterovirus infection in taiwan:a multiyear analysis［J］.Pediatr Infect Dis J，2010，29(4):334 －339.

［7］Ma E，Wong S，Wong C，et al.Effects of public health interventions in reducing transmission of hand，foot and mouth disease［J］.Pediatr Infect Dis J，2011，30(5):432 －435.

［8］Prager P，Nolan M，Andrews IP，et al.Neurogenic pulmonary edema in enterovirus 71 encephalitis is not uniformly fatal but causes severe morbidity in survivors［J］.Pediatr Crit Care Med，2003，4(3):377 －381.