鼻内镜辅助下泪前隐窝入路手术治疗难治性上颌窦病变30例报告

许伟民，许 戈，李艳妮，李本农

(华中科技大学同济医学院附属武汉普爱医院耳鼻咽喉科，湖北武汉430033)

通常的上颌窦病变通过中下鼻道开窗，配合不同角度的鼻内镜，能较好的暴露并清除病灶。可是鉴于上颌窦本身解剖复杂，窦内腔形态不规则，有些部位，特别是下壁及底壁的常常难以暴露，所以，在应用多角度的鼻内镜情况下，上颌窦腔内仍有不能处理的死角［1］。2010年 6月至2012年6月，我院采用鼻内镜辅助下泪前隐窝入路治疗30例病变部位隐蔽的难治性上颌窦病变，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

30例患者中，男性17例，女性13例;年龄22～68岁;病程3个月至12年。本组鼻腔内翻性乳头状瘤17例，出血坏死性息肉4例，上颌窦囊肿7例，上颌窦骨瘤1例，复发性鼻息肉1例。主要临床表现:复发鼻塞、头疼，流脓涕、涕中带血、对应面部不适等症状。所有病例术前均行鼻窦三维CT检查，鼻内镜检查，术后病理诊断。17例内翻乳头状瘤行MRI检查，鼻腔内翻性乳头状瘤表现窦腔内低密度软组织影，局部骨质增生及破坏吸收，并向附近窦腔累及;7例上颌窦囊肿表现为窦腔内圆形或类圆形低密度软组织影，囊肿位于内侧壁3例，外侧壁4例;1例上颌窦骨瘤位于上颌窦底壁。

1.2 麻醉及手术方法

1.2.1 麻醉方式的选择

对于病变较轻和无全身器质性病变的均行局部麻醉，静脉辅助芬太尼强化。其余病例均选择全麻。

1.2.2 手术方法

对病变累及其他窦腔的病例，鼻内镜下先去除病变，开放上颌窦窦口，用各个角度鼻内镜观察窦内病变，初步评估是否选择泪前隐窝入路开放上颌窦。若病变部位隐蔽，各个角度内镜均窥视不到或窥视不全面，或虽能窥及但考虑自上颌窦自然开口难以彻底清除病变，则取下鼻甲前端鼻腔外侧壁，由上到下做弧形黏膜切口，沿黏骨膜下剥离鼻腔外侧壁黏膜直至下鼻甲骨前端附着处，暴露至上颌窦自然开口，解剖出膜性鼻泪管。采用金刚钻磨除上颌窦内侧壁骨性结构，零度鼻内镜下即可观察并清除上颌窦腔内的病变。复位黏膜瓣切口，资料中应是客观描述，禁忌讨论性内容。鼻腔鼻窦行止血海藻填塞。

1.3 术后随访

术后按照鼻内镜术后处理原则进行随访。直至患者症状消失，鼻内镜检查窦腔上皮化为止。内翻乳头状瘤的病例应该长期随访。

2 结果

2.1 术中情况

术中所有病例均在鼻内镜下彻底暴露病变范围及上颌窦腔各壁。出血量60～200ml。难治性上颌窦病变伴囊肿的病例，完整切除囊肿壁，清除不可逆的病变黏膜及增生的肉芽组织。鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤病例切除瘤体，瘤体基底部黏膜，并根据病变深度，必要时切除受累的上颌窦骨壁。所有病例均彻底切除病变，手术过程顺利，操作便利。

2.2 术后并发症

所有病例术后均无术后大出血，无溢泪等鼻泪管损伤症状，无嗅觉障碍及面部麻木等并发症。

2.3 术后病理

均与术前诊断一致。

2.4 随访情况

全部病例随访12～24个月，平均18个月。内翻乳头状瘤有1例复发，1例术后3个月上颌窦口被新生肉芽组织阻塞，经局部清除后随访2年无复发。其余病例均未见复发。所有病例术后患者症状逐渐消失，下鼻甲前段黏膜愈合良好，上颌窦开口上皮化良好。窦内黏膜光滑。

3 讨论

上颌窦是一个底在上方的椎体，有上壁、下壁、前壁、后外侧壁、内侧壁5个壁，通常来说对于上颌窦病变，选择的手术经路只有内侧壁及前壁。近百年来前壁入路的Caldwell-luc术式已经成为上颌窦手术的规范化术式。但随着鼻内镜技术的发展、患者对微创要求的提高以及大家对于保留鼻腔正常的结构和功能的共识，上颌窦前壁入路的选用逐渐减少，鼻内镜下上颌窦内侧壁入路逐渐成为了首选。上颌窦病变大多数可通过鼻内镜下上颌窦自然开口的开放得到治愈［2，3］。但是对于难治性上颌窦病变来说，病变位于较隐蔽部位，如上颌窦前壁、内壁、底壁等，往往因角度关系不能得到充分暴露，而难以彻底清除。为解决这一类问题，2007年周兵等［1］在国内率先报道鼻内镜下鼻腔外侧壁切除上颌窦手术，认为该术式能够彻底切除上颌窦病灶，并为经上颌窦进入眶底和翼腭窝的手术等提供一种新的微创入路和方法。

我院应用与鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术相同的方法，在鼻内镜辅助下采用泪前隐窝入路治疗30例不同类型的难治性上颌窦病变。该方法优点是通过鼻泪管和下鼻甲的移位能够消除视野死角，充分暴露上颌窦各壁，保护了下鼻甲，保护了鼻泪管和鼻腔的正常形态功能。在0°内镜下完成，避免了术中频繁的换镜，操作便捷。该术式局麻或全麻下均可完成，在各个层次医院均能得到很好的推广。

本组病例患者在该术式下均能顺利完成手术。有些术者将上颌骨囊肿、鼻窦骨折、鼻窦异物等均予以应用，适应证广泛。但对于广泛的上颌窦良性病变，仍首选鼻内镜下上颌窦自然窦口开放及下鼻道开窗，若这两种手术方式仍不能彻底切除病变，即符合上颌窦难治性良性病变，才应用泪前隐窝入路的手术方式。另外，对于上颌窦恶性肿瘤目前仍首选传统的上颌骨切除术式，但有些病变局限的病例是否适用泪前隐窝入路的手术方式，仍有待临床观察。30例中仅有1例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤术后肿瘤在上颌窦腔内复发。我们认为复发与手术入路无关，与手术中病灶切除不彻底及安全边缘切除不够有关［4，5］。有学者分别应用传统的鼻侧切及Caldwell-luc手术，与鼻内镜辅助下泪前隐窝入路治疗鼻腔内翻性乳头状瘤，疗效彼此相似，而后者创伤更小［6］。相对传统的开放式手术，鼻内镜下泪前隐窝入路保留了鼻腔正常生理功能，避免了上牙槽神经和眶下神经损伤，故具有创伤小，并发症少的优点。对于难治性上颌窦病变，相对鼻内镜下上颌窦自然窦口开放的手术方式，鼻内镜下泪前隐窝入路可以充分暴露上颌窦的各个窦壁，具有视野范围广，病变暴露全面，手术操作方便的优点。本组病例无术后大出血，无溢泪等鼻泪管损伤症状，无嗅觉障碍及面部麻木等并发症，进一步证实该术式并发症少。

［1］周兵，韩德民，崔顺九，等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(10):743

［2］吴棣.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉的疗效观察［J］.安徽医学，2011，32(7):930

［3］刘朝军，李其庆，王节.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎328 例［J］.安徽医学，2010，31(9):1063

［4］黄选兆，汪吉宝，孔维佳，等.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:236

［5］袁虎，王荣光.鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册，2002，30(1):30

［6］余晔，吴莉，王鹏举.上颌窦源性的鼻腔内翻性乳头状瘤术式的选择与探讨［J］.中国医药导报，2011，13(2):247