腹腔镜下肝囊肿开窗术与B超引导下无水酒精注射治疗肝囊肿的对照研究

欧阳山，田树龙，余后火，钟凤玲

(1.东莞市石排医院普外科，广东东莞523330;2.湖北科技学院)

肝囊肿是肝脏一种常见的良性疾病。按发病原因可分为先天性肝囊肿、创伤性肝囊肿、炎症性肝囊肿、肿瘤性肝囊肿和寄生虫性肝囊肿。临床上90%以上为先天性肝囊肿。腹腔镜下肝囊肿开窗引流术为先天性肝囊肿的常规手术方法之一。我院2011年6月至2012年12月期间，采用腹腔镜肝囊肿开窗引流术与在B超引导下无水酒精囊内注射治疗随机对照40例，并对术式进行疗效分析与评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例肝囊肿病例，其中男13例，女27例;年龄21～50岁;病程6个月至10年。35例有右上腹痛或右上腹不适症状，5例为体检发现。术前均行B超及CT检查。其中单发囊肿32例，多发囊肿8例;囊肿直径5～14cm;囊肿位于肝左叶9例，肝右叶31例。术前检查肝功能均正常，无肝硬化，排除寄生虫性肝囊肿及肿瘤。术后病理证实为肝囊肿。将40例肝囊肿随机分成A、B组，每组20例。

1.2 方法

无水酒精注射组(A组):在超声引导下借助Seldinger技术，将导管置入囊腔内(或细针直接穿刺)，注入造影剂，证实囊腔与胆道系统不相通，抽尽囊液，向囊内注入2%利多卡因5～10ml后，再注入囊腔容积1/5～1/3的无水酒精，最多不超过100ml，应变换体位，每个体位保持5min，以确保囊壁与酒精充分接触。硬化完毕，抽尽酒精结束治疗(即单次保留法)。若囊肿较大，可即刻或隔日重复硬化(即多次保留法)。腹腔镜下肝囊肿开窗术组(B组):采用气管内全麻，仰卧位，头高30°。在脐下缘做一11mm横切口，常规建立CO2气腹，置入10mmTROCAR，放入腹腔镜，于剑突下做一12mm切口，置入10mmTROCAR，在右锁骨中线肋缘下做一5mm切口，探查囊肿位置、数目、大小、腹腔粘连程度及其他脏器情况。用穿刺针穿刺囊肿，抽出清亮透明液体确定诊断后，用超声刀切开囊壁，将吸引器置入囊腔内吸尽囊液。用分离钳提起囊壁，用超声刀尽可能多切除些囊壁，使囊腔充分敞开，切除囊壁送病理检查，必要时送冰冻病理检查。用电凝铲电灼囊肿内壁，破坏其分泌囊液的功能，再用无水酒精浸泡囊腔10min，吸走无水酒精，生理盐水冲洗干净。囊壁边缘出血用超声刀或双极电凝止血，必要时钛夹夹闭或可吸收线缝合止血。

2 结果

A组:20例术后3个月、半年、1年复查，半年后消失的(直径6～8cm)12例、缩小2例，1年后复发6例(均为直径10cm以上)。5例术中及术后出现不同程度的醉酒状态:面色潮红、口渴、头晕、呼吸及心跳加快、嗜睡、烦躁;3例出现腹痛、发热等症状。经卧床休息及对症治疗后逐渐缓解，2次以上反复注射治疗的11例。治愈率60.0%，有效率70.0%，复发率30.0%，并发症发生率40.0%。

B组:20例患者手术均成功，均无中转开腹，手术时间15～60min，术中出血20～50ml。术后第2d下床活动，2～4d胃肠功能恢复。15例放置引流管，2～4d拔除。住院天数4～8d，平均6.4d。无出血、胆漏、感染等并发症。8例随访3个月至1年。复查B超均无囊肿复发。治愈率及有效率100.0%，复发率及并发症发生率为0。

B组中术后个别病例随访时间较短，仅3个月，判断是否有复发可能为时尚早。所以，B组治愈率及有效率，复发率及并发症发生率的结论，目前尚不能轻易确定，同时由于样本数局限，还不能进行组间差异分析。

3 讨论

腹腔镜下肝囊肿开窗引流术与B超引导下无水酒精囊内注射治疗相比，前者治愈率明显高于后者，且无复发。虽然B组术中有出血但量较少，术后引流也未发现继续出血。而A组5例病例术后出现不同程度的醉酒状态:面色潮红、口渴、头晕、嗜睡、烦躁;大部分病例还需2次、3次甚至多次反复注射。3例出现腹痛、发热等症状。经卧床休息及对症治疗后逐渐缓解。至于复发率还需进一步随访比较，进行数据分析。

两种术式相比较，腹腔镜肝囊肿开窗引流术具有对患者创伤小、术后恢复快等优点，目前已被大家广泛接纳，成为肝囊肿的首选治疗手段，但存在0% ～25%的复发率［1］。因此根据病情需要选择合理的治疗手段，对于术后复发率及并发症发生率十分重要。

3.1 严格掌握适应证及禁忌证

结合两组资料，总结如下。适应证:①先天性肝囊肿，单发或多发，直径＞5cm;②边缘性肝囊肿，浅部囊壁距肝脏表面＜1cm;③囊肿不与胆管相交通;④术前检查提示囊肿不与胆管相通［2］。禁忌证:①术前检查发现囊肿与胆管相通［3］;②肿瘤性、寄生虫性或怀疑囊肿恶变;③多发性囊肿遍布全肝，囊肿总体积大于肝实质体积;④囊肿部位较深，距肝表面大于2cm;⑤全身情况差，无法耐受手术者。

3.2 术前准备和术中操作体会

结合A组病例治疗体会:①术前应仔细询问病人有无饮酒史，目的是衡量个体酒精的耐受程度，从而掌握注入囊内的酒精量，最多不超过100ml。②若囊肿较大，可即刻或隔日重复硬化(即多次保留法)。③囊肿较大者，抽液速度宜缓慢，避免过快而导致负压骤然下降，可采用分次抽尽。

结合B组病例治疗经验，我们认为术前准备应注意:①术前根据B超、CT等影像学定位选择适应证［4］;②排除肝包虫病、肝脓肿、肝癌、肝内胆管囊性扩张等疾病［2］。

笔者术中操作体会如下:①开窗要足够大，在囊肿最低位置为佳，多房囊肿要打开隔膜，有利于引流及减少复发［5］;②尽可能多地切除囊壁，使囊腔充分敞开;③仔细观察囊液的性状和颜色，若囊液为胆汁，应考虑是否与胆管交通或损伤胆管，需及时进行修补;④探查囊腔内是否有肿物，如有则切取肿物送冰冻病检，若为恶性，可行肝部分切除术［6］;⑤残余囊壁用电凝铲烧灼破坏后，再用无水酒精充分浸泡，减少复发机会;⑥若囊腔较大或术中出血较多时，需放置引流。⑦肝囊肿较大者靠近肝缘的，除经上述处理外，还需将大网膜填塞进囊肿内，远离肝缘的膈面囊肿，术毕肝囊肿内壁喷洒蛋白胶，以减少日后复发。

综上所述，腹腔镜肝囊肿开窗术具有创伤小，疗效确切，患者住院时间短，术后恢复快等优点，可作为临床治疗肝囊肿的首选术式。对于小囊肿，B超引导下无水酒精注射囊内治疗，仍不失为一种经济简便易行的方法;对于直径＞8cm肝囊肿治疗而言，应首选腹腔镜肝囊肿开窗引流术。

［1］Morino M，De Giuli M，Festa V，et al.Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver.Indications and results［J］.Ann Surg，1994，219(2):157

［2］曹峻，阿依甫汗，张金辉，等.腹腔镜肝囊肿开窗引流术41例临床分析［J］.中国内镜杂志，2009，15(4):431

［3］秦建民，谢德红，殷佩浩，等.腹腔镜治疗肝囊肿的指征及手术操作技巧［J］.肝胆外科杂志，2010，18(1):34

［4］李强，陈金明.腹腔镜下肝囊肿开窗术60例临床治疗体会［J］.内蒙古医学杂志，2010，42(5):562

［5］赵夷，胡婷嫣，马凯，等.腹腔镜肝囊肿开窗术30例分析［J］.临床外科杂志，2009，17(10):708

［6］郑民华.腹腔镜肝囊肿开窗引流术的临床疗效［J］.中国微创外科杂志，2003，3(6):466