ICU患者个体化阶段性营养支持的免疫功能和临床结局分析

叶艳胜，赵正据，孔令磷

(1.湖北科技学院护理学院，湖北咸宁437100;2.湖北科技学院临床医学院)

ICU病房患者常常处于应激状态中，且大部分有不同程度的意识障碍，通常不能进食且容易发生代谢紊乱从而需要营养支持。早期、合理的对ICU患者进行肠内或是肠外营养可以防止患者营养不良与免疫力低下。我院对40例患者应用个体化阶段性营养支持，取得一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2010年6月至2012年6月在咸宁市中心医院ICU病房接受治疗的18～60岁的患者。急性生理学和慢性健康状况评分系统(APECHEⅡ评分)≥18分，营养支持时间≥7d。两组患者的年龄、性别和APECHEⅡ等指标，没有显著性差异(P＞0.05)，两组患者基线情况均衡性较好，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 抽样与分组

选取进入ICU病房接受治疗的患者，根据诊断、纳入和排除标准，依据患者住院治疗的先后顺序选择患者进入对照组和干预组。2010年6月至2011年6月纳入对照组40例患者;2011年7月至2012年6月纳入干预组40例患者。部分患者因病情发展或各种原因退出测试，最后共78例患者。

1.2.2 干预方法

营养需求量测算:正常成年人的能量消耗大概为104.6KJ/(kg·d)，氮量0.15g/(kg·d)。在ICU病房接受治疗的患者需补充一定的热量和氮量，干预组和对照组患者分别给以相同热量和氮量的PN或EN制剂，热量为127.1KJ/(kg·d)，氮量0.21g/(kg·d)。

干预组给予个体化阶段性营养支持，即根据疾病的不同病理状态、胃肠道功能，将其分为以下几个阶段:①强化清蛋白的完全胃肠外营养支持，在完全胃肠外营养的基础上给予清蛋白5～15g/d;时间3～25d，平均(5.6±3.7)d;②部分胃肠外营养加肠内营养:患者通气后，将鼻饲管(Flicare，荷兰纽迪西亚公司产品)放置于十二指肠悬韧带以下(空肠上段，随后经造影证实)，输入百普力，部分营养素由胃肠外补充，逐步向胃肠内营养过度。时间3～12d，平均(5.1±2.9)d;③全肠内营养:部分胃肠外营养加胃肠内营养几天后无异常反应，可过渡到全胃肠内营养，直到恢复正常饮食，时间1～6d，平均(2.6±1.9)d。

对照组进行肠外营养支持，通过中心静脉管道持续输注每日所需的各种营养素。

1.2.3 研究指标

①检测T细胞亚群、自然杀伤(NK)细胞;②给予营养支持后出现的并发症、住院时间和费用。

1.2.4 资料收集

由研究者和培训后的护士在干预1周后负责收集各项指标资料，统一指导语，向患者说明研究目的和实际意义。

1.2.5 统计学方法

所有资料均应用Excel录入，再导入到统计学软件SPSS windows for 14.0进行分析，采用描述性分析和t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者干预前营养状况比较

表1 两组患者干预前细胞免疫指标比较(s)

表1 两组患者干预前细胞免疫指标比较(s)

项目 对照组 干预组 t值 P值13.38±5.82 12.97±5.36 0.949 ＞0.05 CD3 56.31±7.25 57.26±7.51 0.958 ＞0.05 CD4 31.79±5.71 32.13±5.81 0.947 ＞0.05 CD8 23.23±4.23 22.56±4.21 0.943 ＞0.05 CD4/CD8 1.37±0.31 1.43±0.37 0.979 ＞0.05 NK细胞(%)

2.2 两组患者干预后营养状况比较

表2 两组患者干预后细胞免疫指标比较(s)

表2 两组患者干预后细胞免疫指标比较(s)

项目 对照组 干预组 t值 P值13.99±5.17 23.12±5.69 11.725 ＜0.01 CD3 61.91±9.31 70.23±10.12 9.135 ＜0.01 CD4 38.41±7.79 49.85±9.47 10.273 ＜0.01 CD8 23.85±5.43 21.53±5.07 1.681 ＞0.05 CD4/CD8 1.61±0.57 2.32±0.39 2.213 ＜0.05 NK细胞(%)

2.3 两组患者干预后其余指标比较

表3 两组患者干预后其余指标比较

3 讨论

在ICU病房治疗的患者由于创伤、感染、应激等因素导致机体处于一种高分解代谢状态，患者常出现营养不良、免疫功能低下、各器官系统功能损害增加，临床结局不良［1］。营养支持对ICU病房治疗的患者而言是极其重要的，营养支持是综合性治疗方案中的一个重要组成部分［2］。肠内营养是通过胃肠道的方法补充各种营养素的营养支持方式，肠内营养制剂的各种成分比较完整，肠内营养是患者营养的主要趋势。研究比较ICU患者干预后其细胞免疫功能和临床结局，结果显示肠内营养支持1周后，患者的细胞免疫指标CD3、CD4、CD4/CD8、NK细胞有显著性增高，住院费用明显减少、住院时间明显缩短，提示肠内营养支持对ICU病房患者而言，不但改善免疫力，还能使患者的健康结局朝良好的方向发展，节减患者的住院费用。与肠外营养对比，逐步的肠内营养至最终的肠内营养符合患者的生理状态，各种营养物质经肝门静脉系统吸收运送到肝内，促进合成内脏蛋白和代谢调节。肠内营养促使肠蠕动，使肠血流增加，维护肠粘膜的屏障功能，预防肠道细菌易位［3］。肠内营养的必需条件是胃肠道具有一定程度的功能，在ICU患者接受治疗的早期，由于出现了应激反应，为保证心、脑、肾等重要器官的血液供应，肠壁血液供应减少，肠粘膜灌注量下降，导致粘膜缺血缺氧、粘膜通透性增加，免疫屏障功能减弱。营养不良时机体的免疫系统功能受到抑制，免疫功能表现为CD4数量减少和CD4/CD8比值下降、NK细胞活性下降［4］，内在表现为炎性介质和细胞因子的释放加剧，诱发或使全身炎症反应综合征加重，表现为多器官功能障碍而使患者的临床结局不良，外在表现为住院时间延长、住院费用增加［5］。干预后患者的细胞免疫功能明显增强，说明肠内营养能使患者的应激反应减轻甚至得到抑制，从而使患者的机体分解代谢减少，促进机体蛋白的合成和储备［6］。肠内营养改善ICU病房患者细胞免疫功能、缩短患者的住院时间、节减住院费用可能还有如下原因，一方面是改善患者营养状况恢复了个体的免疫功能，另一方面是肠内营养营养肠道本身，维持了肠道内的正常菌群，抑制机体的应激反应，促进机体的细胞免疫活性。肠内营养有费用低廉、操作简便和并发症较少等优点［7］。此次研究中作为细胞免疫功能的指标CD8在干预前后无明显变化，可能与干预时间较短有关，因此需要进一步追踪观察。

［1］陈洪艳，滕月，蒋晶红.ICU病房重症患者肠内营养支持的护理［J］.吉林医学，2010，31(35):6616

［2］马华崇，赵琦，赵博，等.肠内营养制剂在直肠癌术前肠道准备中的应用［J］.肠外与肠内营养，2012，19(3):132

［3］陈月英，吴翠丽，祝青.胃肠外科老年病人术后早期空肠输注肠内营养的护理［J］.肠外与肠内营养，2011，18(6):383

［4］叶向红，李琳，彭南海，等.重症急性胰腺炎合并多个肠瘘患者营养支持结合功能锻炼的护理［J］.中华护理杂志，2011，46(7):651

［5］王自勤，刘艳荣，陈永春，等.早期肠内营养支持对脑卒中病人疗效影响的研究［J］.肠外与肠内营养，2011，18(6):335

［6］赵雪梅.循证护理在ICU行肠内营养支持患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2011，17(25):94

［7］华晨，刘励军.早期肠内营养在危重症病人营养支持中的临床价值［J］.肠外与肠内营养，2011，18(1):12