朴炳奎教授治疗舌癌临床经验探析

王 兵 侯 炜 赵 彪 孙静宜

(中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京，100053)

舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，舌癌位于舌体称舌体癌，位于舌根称为舌根癌。舌癌的颈淋巴结转移率较高[1]，多转移至颈深、颈上和颌下淋巴结，舌后1/3的癌灶转移较早。本病5年生存率约为50% ～70%，晚期舌癌患者的5年生存率更低[2]。朴炳奎教授为中国中医科学院首席研究员、主任医师、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。朴老从事中西医结合治疗肿瘤的临床和科研工作近50年，在肿瘤的中西医结合防治方面具有极高的造诣。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将朴老治疗舌癌的临床经验归纳总结如下。

1 历代医家的认识

舌癌属于中医学的“舌岩”“舌菌”“舌疳”的范畴。《丹溪心法》首先记载舌岩:“锨肿突如泛莲，或状如鸡冠，舌本短缩，不能伸舒言语，时漏臭涎，再因怒气上冲，忽然崩裂血出不止，久久烂延牙龈，名舌岩。”《外科真诠》则言:“舌岩，舌根腐烂如岩。”《薛氏医案》提出:“舌菌，咽喉口舌生疮，甚者生红黑菌，害人甚速。”《医宗金鉴》则言:“舌疳，其症最恶，初如豆，次如菌，头大蒂小，又名舌菌。疼痛红烂无皮，朝轻暮重……若失于调治，以致锨肿，突如泛莲，或状如鸡冠，舌本短缩，不能伸舒言语，时漏臭涎……久久延及项颌，肿如结核，坚硬而痛，皮色如常……因舌不能转动，迭送饮食，故每食不能充足，致胃中空虚，再症情增重，日渐衰败，百不一生。”此即描述舌疳早期浸润，晚期转移至颌下淋巴结转移，最后溃破穿腮的病理变化，基本与现代医学舌癌表现相符合。《图注喉科指掌》则对于本病发展全过程和预后进行了描述:“舌疳之症恶非常，心脾火毒积中央，初如豆大渐如菌，暮重朝轻饮食妨，怒则崩裂透腮舌，串延项颌核滋昌，名为瘰疬风难治，百人患此百消亡。”表明本病颇为难治，预后较差。但是现代医学治疗手段的极大丰富，舌癌的预后已经大为改观。

2 临床诊疗思路

2.1 病因病机

2.1.1 心脾火毒 《医宗金鉴·卷六十六》:“舌疳心脾毒火成，如豆如菌痛烂红。”“舌为心之苗窍”“心开窍于舌”，心脉系与舌根，外感六淫，入里化火，内伤七情，郁久化火，皆可导致心火炽盛，循经上灼于舌，诚如《尤氏喉科秘书》所言:“舌菌，属心经火多，因气郁而生。生舌上，或如木耳，或如菌状，其色红紫。”《谦益斋外科医案》上编:“心开窍于舌，心邪郁滞，舌尖结粒，时大时小，久成舌岩重症。”脾脉络于舌旁，《灵枢·脉度》曰“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”，思虑伤脾，脾气久郁，化火生痰，或恣食醇酒厚味、辛辣炙煿之品，中焦积热，或嗜烟日久，火毒熏灼，皆可导致心脾火毒循经上灼于舌，而使舌部经络阻塞，气血瘀滞，火毒痰瘀互结，热盛肉腐，发为舌菌。

2.1.2 肝胆湿热 舌边属肝胆，肝脉络于舌本，《形色外诊简摩》:“夫舌为心窍，其伸缩展动，则筋之所为，肝之用也。”感受风热，邪气稽留，侵淫肝经，或者所愿不遂，心情抑郁，肝气条达不畅，气机壅遏，气血运行愆滞，化湿生痰，痰湿蕴结，化火生毒，痰瘀热毒，循经上窜于舌，凝聚成为舌癌，溃烂流水，刺灼疼痛。胆寄窍于耳，肝病胆亦随，常见心烦口苦等症。从临床所见，舌癌发于舌畔者尤为多见，而此处正是肝经气血循行之部位，患者亦常有心烦口苦、急躁易怒等表现。所以在舌癌常规辨证施治中，可酌加清利肝胆之品。

2.1.3 阴虚毒热 舌根属肾，肾之津液出于舌下，中医认为心在上焦，属火;肾在下焦，属水。心火必须下降于肾，温暖肾水，使肾水不寒;肾火必须上济于心，滋养心阴，使心火不亢，如此水火相济，才能阴阳平衡。《马培之外科医案》载:“肾阴不足，心火肝阳上亢，发为舌疮。舌根破碎成窟，不时内热。舌为心苗，肾脉贯肝膈，缠喉咙，挟舌本，肾阴上升，心火不降，未济之象也，恐酿成舌疳大患。”思虑过度，心情抑郁或者房劳、久病致肾气衰惫、肾阴亏耗，一方面肾水不能上滋心阴，心火上灼于舌，另一方面肾阴不足，全身阴液匮乏，舌无阴精滋养，加之心火燎灼，发为疮疡，久则恶变。

2.2 临证用药特点 朴老对于舌癌的辨证用药有着独到的经验，临床往往能极大程度减轻患者症状，提高患者生活质量。舌癌初起多为正气不虚，邪气盛实，正邪处于交争状态，如表现为心脾抑郁，火热内扰，挟痰上乘，舌疮疼痛者，选用生地黄、怀牛膝、赤芍、牡丹皮、茯神、浮小麦、知母、川木通、川黄连、竹叶、防风、生石膏、炒栀子、夏枯草、白花蛇舌草等;如表现为胃热上攻，口臭舌疮者，选用沙参、麦冬、石斛、生地黄、白芍、玄参、当归、牡丹皮、生石膏、升麻、连翘、枳壳、黄芩、半枝莲、蒲公英等。舌癌中期，心火肝阳上升，肝胆湿热内著，舌面破溃流水者，选用柴胡、赤芍、牡丹皮、炒栀子、桔梗、郁金、茵陈、龙胆草、生地黄、合欢皮、炒酸枣仁、黄连、土茯苓等。舌癌进一步发展，若致下焦肾阴耗伤，肾水内乏，不主上承，心之烈火与肾之虚火，碎舌腐肉者，选用生地黄、天冬、麦冬、山药、石斛、茯苓、芦根、黄柏、黄连、肉桂、川贝母、茯神、灯芯草、生甘草等。舌癌病至晚期，气血耗竭，唯以大补气血，以冀正气来复，选用党参、生黄芪、炒白术、茯苓、生地黄、当归、白芍、炒枣仁、远志、肉桂、炒三仙、炙甘草等。朴老在舌癌用药时十分注重安神药物的应用，主要由于舌与心、肝的关系十分密切。心主血脉，“心藏脉”“脉舍神”“肝藏血”“血舍魂”，心火亢盛，肝魂不藏，则易出现神志不宁、心烦燥怒等症，而舌癌心肝火盛，本就疼痛难忍，进一步扰乱神志，不利疾病恢复，所以可以通过应用茯神、酸枣仁、合欢皮、远志等药宁心安神，心神肝魂得安，疼痛亦轻，有助疾病恢复，同时嘱咐患者“移情易性”，调养情志，诚如《谦益斋外科医案》所言“宜戒操劳以养心，勿思虑以安神，加之药饵，尚可望愈”。此外此类安神之药还有疏肝解郁之功，《儒门事亲》中即有“忧思郁怒，气机不和，日久聚而成积”的论述，表明心情抑郁可以致积，且对于积聚病证的恢复也不利，所以用安神药兼疏其郁气，散其结滞，畅其情志，而使气血周流无碍，提高患者疗效。

2.3 辨证论治 朴老认为中医的精髓在于辨证论治，在于治病求本，在于四诊合参，把握疾病的病机病理变化采取不同的治疗法则和遣方用药，不能拘泥一病一证，一方一药[3]，朴老强调诊病之时不可贪简求快，一定要考虑周全，结合现代医学相关知识，抓住病变的实质，制定合理高效的治疗方案，才能做到有的放矢[4]。对于喉癌的治疗，朴老认为应以中西医结合的综合治疗为主。综合治疗可以取长补短，互相补充，而使患者最大程度受益，但是必须建立在具体分析的基础上。舌癌首选的治疗方式主要是手术切除和放射治疗，但是近年来多学科的综合治疗模式正逐渐受到重视[5－7]。对于喉癌的中医辨治分型，主要有以下5型。

2.3.1 心脾火毒证 主症:舌部肿物如豆，触之坚硬，或有糜烂，流涎腐臭，疼痛剧烈，伴有心烦口渴，失眠易怒，便秘尿赤，舌质红，舌苔黄，脉弦略数。治法:清心泻火，化瘀解毒散结。方药:导赤散和泻黄散加减。药用生地黄15 g、川黄连6 g、川木通10 g、竹叶12 g、生石膏20 g、炒栀子6 g、赤芍10 g、牡丹皮12 g、三七粉3 g(冲服)、茯神 10 g、知母 12 g、防风 6 g、莪术 10 g、白花蛇舌草15 g、生甘草10 g等。

2.3.2 胃火上攻证 主症:舌部肿物颜色鲜红，边缘不整，破溃出血，咀嚼吞咽苦难，舌觉缩短不灵，碍食难言，口臭烦渴，多喜冷饮，便秘尿赤，舌鲜红，苔黄燥，脉滑数。治法:清胃泄火，凉血解毒散结。方药:清胃散和黄连解毒汤加减。药用生石膏20 g、升麻8 g、川黄连 6 g、当归 10 g、生地黄 15 g、牡丹皮 10 g、黄芩 8 g、炒栀子10 g、连翘8 g、石斛15 g、玄参10 g、半枝莲15 g、蒲公英15 g等。

2.3.3 肝胆湿热证 主症:舌部肿物颜色晦暗，溃烂脱屑，流黄脓水，恶臭难闻，舌向患侧歪卷，言语进食受限，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便黏滞，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。治法:清肝利胆，泻热祛湿解毒。方药:龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减。药用柴胡10 g、赤芍12 g、牡丹皮10 g、炒栀子8 g、黄芩10 g、茵陈6 g、酒龙胆草5 g、生地黄10 g、车前子10 g(包)、生薏苡仁 20 g、合欢皮 10 g、陈皮10 g、土茯苓20 g、白英15 g等。

2.3.4 阴虚火炎证 主症:舌部肿瘤溃烂，边缘隆起，触之容易出血，疼痛隐隐，舌根短缩不展，饮食难进，语音含混，伴五心烦热，骨蒸盗汗，腰膝酸痛，舌暗红，苔少微黄，脉弦细而数。治以滋阴降火，清热解毒散结。方以知柏地黄汤合封髓丹加减:生地黄15 g、山药15 g、山萸肉 10 g、茯苓 10 g、泽泻 10 g、牡丹皮 10 g、知母15 g、黄柏 6 g、砂仁 6 g、石斛10 g、茯神10 g、灯芯草6 g、龙葵15 g、生甘草6 g等。

2.3.5 气血亏虚证 主症:舌部肿物继续增大，形如泛莲，累及全舌或者口底，舌体固定不能伸缩，溃疡明显，甚者透舌穿腮，口秽恶臭，饮食言语困难，颈颌淋巴结肿大，质硬疼痛，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡，苔薄少，脉细弱。治法:补气养血，扶正解毒散结。方以八珍汤加减:党参15 g、炒白术10 g、茯苓15 g、生地黄10 g、女贞子15 g、当归12 g、白芍10 g、草河车15 g、炒枣仁15 g、太子参8 g、远志10 g、川贝母6 g、山慈菇15 g、炒三仙各10 g、炙甘草6 g等。

朴老指出，随着喉癌病情的发展和治疗的进行，体内正邪盛衰关系也不断变化，在某一阶段，可能是以上某一证型单独出现，也有可能以上两种或者三种证型同时存在，治疗时应根据病情变化及时调整治疗用药。

2.4 调护

2.4.1 合理摄食 饮食调摄对于疾病的康复极其重要。舌癌患者病变部位在舌，手术或者放疗后均会影响咀嚼、吞咽功能，尤其放疗后还会损伤味觉细胞，影响食欲，导致营养失调。因此应该选择容易消化而富有营养的食物为宜，忌食煎炒、辛热、肥甘厚味和生冷酸辣之品;同时也应考虑患者的饮食习惯，尽量符合患者的胃口，品种宜多样化。

2.4.2 心理护理 舌癌患者因进食和言语障碍，往往会产生恐惧、悲观、厌世心理。消极的心态不利于病体的康复，甚至会加速恶化。因此积极的心理护理，帮助患者解除思想顾虑，摒去杂念，避免忧思郁怒，树立战胜病魔的信心十分重要。心理治疗可以调动人体抗癌的积极因素，为疾病康复创造良性循环的条件。

3 验案举隅

某，男，52岁，2012年12月5日初诊。主诉:舌体麻木3月余。病史:患者于2012年8月9日因“右舌根反复溃疡伴疼痛半年”就诊于某口腔医院，活检病理检查提示:右侧舌根上皮鳞状细胞癌。遂于8月13日在该院行右侧舌根肿物扩大切除术加右侧颈部淋巴结清扫。术后病理:淋巴结1/24。之后行术后放疗33次。既往有高血压病史8年，口服络活喜，血压控制在130/80 mmHg，高尿酸血症5年。现证:舌体麻木，溃疡，偶有破溃出血，伸舌困难，口干，饮水呛咳，右侧颜面浮肿，心悸失眠，纳差，眠可，大便3日一行，舌质淡红，苔薄，脉沉细。中医诊断:舌疳;证属气血亏耗，阴津不足，癌毒内蕴。治法:补益气血，养阴生津，解毒抗癌。处方:宗八珍汤合沙参麦冬汤加减，药用:生白术15 g，山药 15 g，枳壳 15 g，茯苓 15 g，沙参 10 g，石斛10 g，赤芍12 g，玄参10 g，土茯苓20 g，草河车15 g，莪术9 g，白英15 g，生黄芪30 g，太子参15 g，女贞子15 g，肉苁蓉 20 g，覆盆子 15 g，炙甘草 6 g，三七粉3 g(冲服)。30剂，1剂/d，水煎服。配合口服贞芪扶正胶囊。患者每月复诊1次，初期治疗以补养气血，扶正培元为主，3个月后患者正气渐复，症状舌脉渐好，增加抗癌解毒之力，同时口服广安门医院西黄解毒胶囊0.5 g，3次/d。现患者舌体麻木，破溃好转，其他一般状态良好，目前继续维持治疗中。

按语:本案患者经手术、放疗后，耗气伤血，气不煦之，血不濡之，气血不能上荣濡养舌体，故见舌体麻木，伸舌困难，舌质淡红;气虚推动无力，津液停聚颜面，故见颜面浮肿。放射火毒，虽能消灭癌毒邪气，但其本身又能耗阴损津，造成热毒浸淫，加之舌癌本属心脾火毒炽盛，两热相合，更使人体阴液被伤，故出现口干、便干等;火毒壅聚于舌，舌络受灼，故见溃疡、出血。故治疗当以补养气血，滋阴生津为主，兼以清火解毒抗癌。方中生黄芪、生白术、山药、太子参、茯苓、草河车、女贞子等健脾益气，补血养血，恢复人体免疫功能，增强正气抗邪之力;沙参、石斛、玄参、山药、覆盆子、肉苁蓉养阴生津，滋肾补精;赤芍、三七凉血活血化瘀;土茯苓、莪术白英解毒抗癌，诸药合用，而使气血得补，阴津得滋，癌毒得解，临床症状得到改善。3个月之后，正气逐渐恢复，诸症明显缓解，遂增重抗癌祛邪之力，继续调治。

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