王铁良老师临床治疗肾脏病常用处方经验总结

徐敢风 张春戬

(黑龙江省中医药科学院(原黑龙江省中医研究院)，哈尔滨，150006)

王铁良教授是黑龙江省中医研究院主任医师，黑龙江中医药大学博士生导师，全国第二、三、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王老师从事中医临床近五十载，对肾系疾病尤为专长。中医药治疗肾脏疾病，有着许多的宝贵经验与方法，王铁良老师本着“勤求古训，博采众方，融中西医各家之长”的原则，并结合丰富临床经验，对肾系疾病的治疗形成了独到的治疗特点和临床体会，现总结如下。

1 芪莲肾炎汤(加味清心莲子饮)

方由党参、黄芪、柴胡、黄芩、地骨皮、寸麦冬、车前子、云茯苓、石莲子、金银花、连翘、板蓝根、茅根组成。

本方是根据宋代《太平惠民合剂局方》所载之“清心莲子饮”记载而成。据考证，历代以本方为基础，而加减衍化的方剂，大约有以下三方:其一是《仁斋直指方论》卷10所载之同名方，它是去地骨皮、黄芪、加益智仁、远志、石菖蒲、白术、泽泻而成，其特点是益气清热作用减轻，而加强了固肾除湿化浊的功效。其二是《明医杂著》卷6所载之同名方，减去莲子、黄芪、茯苓、甘草再加柴胡而成，其特点是益气之功减，而兼可疏泄散热。其三是《仁术便览》卷3所载之“清水莲子饮”，由原方中的茯苓改为赤茯苓，再加地肤子而成，其特点是加强了清利湿热的功效。

王老师拟订之加味清心莲子饮，是在原方的基础上加金银花、连翘、板蓝根而成，除清心火、益气阴、淋浊的功用外，又增强了其清利湿热的作用。其功用是“益气养阴，清热利湿”。本方特点是以清心火为主，佐以益气养阴，清热利湿，扶正与祛邪兼顾。名为清心，实为清肺肾、利湿热、补泻兼施之方也。对此将加减与体会介绍如下。

1)肾病伴有水肿者，或水肿时肿时消，或仅双下肢踝关节处伴有轻度凹陷性水肿者，可于原方中加益母草、冬瓜皮、淫羊藿，以温阳化气、利水消肿。慢性肾病之水肿，多源于脾肾，即脾虚不能制水，肾虚不能主水，以致水湿溢于肌肤而为水肿。又脾之统摄无权，肾之封藏失职，体内精微物质从尿中流失，日久必伤及阴精，而本方加味，兼顾脾肾，亦利亦涩，标本兼治，故能获得肿消、蛋白尿转阴的效果。

2)如大量蛋白尿或持续不消者，中医多认为是脾肾不固，精微下泄而引起，故在治疗时，可加大参芪的用量。尤其是黄芪的用量，多用至50 g以上，通过补气来增强脾肾固摄封藏的职能，从而达到消除蛋白尿的目的，或者是服药的同时，配合静点黄芪注射液，亦可收到良好的效果。笔者在临床治疗糖尿病肾病，大量蛋白尿时，就曾配合静点黄芪80 g，每日1次，可连用2～4周。另外近年来被确认的新药如雷公藤多甙片，昆明山海棠片以及昆仙胶囊等，均可酌情参入使用。其降低或清除蛋白尿的效果，也是不错的。

3)如血尿加重者可在原方的基础上加用生地榆、藕节、侧柏炭、茜草、仙鹤草等。重症血尿者加服“三七粉”，每次1.5～3.0 g，日2次，可汤药冲服。

4)如湿热重者，可加用半边莲、白花蛇舌草、鱼腥草、萹蓄、萆薢等以清热利湿。在临床上，慢性肾病发病过程中，都有不同程度的湿热表现，究其原因有四:一是慢性肾病病程长，湿郁日久，湿从热化，而成湿热;二是久用激素，每有助湿化热之弊;三是毒热侵袭，与湿浊相搏而成湿热;四是过用温补，阳复太过，湿化为热。

湿热相合，附着难解，故使慢性肾病病机更加复杂，可以说湿热是构成了慢性肾病迁延不愈和病情进展的基础，因此合理治疗湿热这一病理因素，是提高疗效的重要一环。需要指出的是:湿热证属标实之候，其根源在于正虚，所以清利湿热法一定要同扶正之法结合起来应用，并根据不同时期，不同的表现，而采取相应的治疗。如益气健脾、清热利湿或补肾固精等，这样效果才会更好。

5)若患者伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染者可重用柴胡50 g，研究证实，柴胡对大肠杆菌有着显著地抑制作用。需要指出的是，泌尿系感染反复发作者，或因劳累后出现尿频、尿急、尿痛等临床表现者，既有正气虚的征象，同时又见下焦湿热未清的证候，此时治疗当运用扶正祛邪法，即在益气养阴补益脾肾之际，加用气化通利之品，如菟丝子，益智仁、桂枝、牛膝等。若尿中红细胞增多者，可加小蓟、仙鹤草、蒲黄炭等;若尿中白细胞较多者，可加重楼、半枝莲、白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英等;如女性患者合并妇科炎症者，可在处方中加土茯苓、红藤、薏苡仁、败酱草等。

6)我们在临床上曾用加味清心莲子饮，治疗86例系膜增生性肾小球肾炎，结果显示:临床有效率为87.8%。同时发现加味清心莲子饮有降低低密度脂蛋白和肿瘤坏死因子的作用，推测本方能够延缓慢性肾衰的进展。另据动物实验研究表明:本方能显著抑制肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多和减少免疫复合物在肾小球系膜、基底膜沉积的作用;能减少尿蛋白的排出，提高血浆蛋白、降低血脂、以及显著的利尿消肿的作用。因此，我们认为，本方是治疗系膜增生性肾炎，效果比较好的一个方剂。

2 加减养阴清肺汤

方由生地黄、玄参、白芍、寸冬、牡丹皮、金银花、连翘、板蓝根、大力子、茅根、半枝莲、白花蛇舌草、茜草、藕节、重楼组成。本方是根据清代郑梅涧所著《重楼玉钥》所载之养阴清肺汤，减去薄荷加金银花、连翘、板蓝根、茅根、重楼等化裁而成。原方主治白喉，但对各种急慢性咽炎、喉炎及扁桃腺炎辨证属于阴虚燥热者，均可使用，而且疗效显著。其功用为养阴清肺、利湿解毒。临床上可用治急性肾小球肾炎、隐匿型肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作、过敏性紫癜、紫癜肾以及IgA肾病辨证属肺肾阴虚、湿热内蕴者。本方特点既可滋养阴液以扶正，又可清热解毒以祛邪，标本兼治，扶正与祛邪并施。临床上凡因急、慢性咽炎、急性扁桃体炎、上呼吸道感染等所诱发的各种急慢性肾病，均可参照本方予，以加减对症治疗。加减与体会如下。

1)若患者伴有尿道灼热，尿中白细胞增多者，可在原方中加用鱼腥草，鱼腥草微寒既能清热解毒，又能利尿通淋，现代药理研究，本品提取的鱼腥草素对金葡菌、肺炎双球菌、流感杆菌、伤寒杆菌以及各种革兰氏阳性及阴性菌均有不同程度的抑制作用;鱼腥草还能增强白细胞吞噬能力，提高机体免疫力，其所含的槲皮素及钾盐，能扩张肾动脉，增强肾动脉血流量，因而还有较强的利尿作用。

2)伴有镜下血尿明显者，可加用生地榆、侧柏叶;地榆生用能增强它的凉血止血功能，侧柏叶炒炭应用止血作用最强，如二者同用，对于血热妄行引起的尿血疗效颇佳。如患者表现血尿持久不消者，可在原方中加用收敛固涩的止血药物，如海螵蛸、生牡蛎、仙鹤草等。

3)如患者伴有咽干、咽痒、咽痛并咳嗽吐痰较多者，可在原方中减去茜草、藕节等止血药，并加用杏仁、桑白皮、紫菀、款冬花、芦根、百部、桔梗、甘草等，不仅上呼吸道感染、咽痒、咽痛、咳嗽、吐痰等症状将会得到明显的改善，而且其血尿、蛋白尿亦会明显的减轻或消失。

4)我们曾用本方对60例IgA肾病患者进行了临床观察，其结果显示，临床总有效率为85.4%;并对其中18例IgA肾病的患者，进行了3年追踪观察，结果患者病情一直稳定，肾功能一直无异常的变化，说明加减养阴清肺汤是治疗IgA肾病有效的方剂，值得在临床上进一步推广。

5)过敏性紫癜性肾炎在急性期常表现为热毒炽盛、迫血妄行，脉络瘀阻之证。此时应以清热解毒，凉血活血为主，少佐以祛风抗过敏之品，可用本方加水牛角、紫草、僵蚕、蝉蜕、防风等亦可收到满意的治疗效果。

6)对于以血尿表现为主的原发性肾小球疾病，除IgA肾病之外，常见的还有:非IgA系膜增生性肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎、薄基底膜肾病(原称:良性家族性血尿)、隐匿型肾炎单纯性血尿型等。这些疾病辨证如属热毒内蕴，扰动血络，迫血妄行者，均可以本方为基础方，进行加减治疗。

3 行气健脾利湿汤

方由党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、枳壳、猪苓、泽泻、川厚朴、黄芩、黄连、生姜、姜黄、白花蛇舌草、半枝莲组成。本方根据《兰室秘藏》卷上所载之中满分消丸加减变化而成，为金元四大家之一李杲所创。但根据其药物组成以、上来分析，可以明显看出，本方实际上是集泻心、六君、四苓、二陈、平胃等诸方为一炉，取众家之长，综各家之用。本方的主要功用是行气健脾、泄热利湿。能分消上下之湿，而治中满。其特点是辛散、苦泄、淡渗药共用，祛邪佐以扶正，寓补脾于分消解散之中。主治湿热鼓胀，即中满热胀、鼓胀、气胀、水胀等属于湿热者，临床可用治脾虚气滞、水湿内停所致的水肿，临床常见的肾病综合征、慢性肾炎肾病型、糖尿病肾病、狼疮肾或肝肾综合征伴有水肿者，亦可治疗泌尿系感染等属湿热壅盛、气机阻滞者，对肝硬化腹水、传染性黄疸型肝炎等，也有着较好的治疗作用。加减与体会如下。

1)若患者表现腹胀纳差，水肿明显者，可于方中加用焦榔片、大毛、冬瓜皮以行气导滞、祛湿畅中、利水消肿，需要指出的是冬瓜皮虽能利水消肿，但性偏凉能清热，故临床应用时以水肿偏热者为宜。

2)前贤有“水病及血、血水同源”之论，故对水肿久治不愈者可于方中加用泽兰叶、丹参、益母草、桃仁等，可使肿消瘀祛。

3)对肾病综合征，尤其是儿童肾病综合征水肿较重，辨证属脾虚气滞、水湿内停者，用本方配合激素治疗，可收到明显的治疗效果，并能减轻激素的副作用。

4)本方还适用于脾虚不运、气滞、水湿内停的臌胀征，相当于现代医学的肝硬化伴有腹水者，若在方中加用龟甲、鳖甲、鸡内金等，软坚散结之品，效果更佳。特别是早期肝硬化伴腹水者，用之多数都有较好的疗效。

4 加味参芪地黄汤

方由党参、黄芪、生地黄、山药、丹参、云茯苓、山萸肉、泽夕、女贞子、枸杞子、当归、白芍、白花蛇舌草，金银花、佛手组成。本方是根据著名之经典处方六味地黄汤加党参、黄芪、女贞子、枸杞子、当归、白芍、白花蛇舌草、金银花、佛手等组成。主治脾肾气阴两虚，湿热内蕴者。在肾系疾病中，多用于治疗肾病综合征，慢性肾炎、糖尿病肾病、狼疮肾等辨证属于脾肾气阴两虚者，或者各种病因导致的慢性肾功能不全，辨证属于脾肾气阴两虚者，湿浊瘀血阻滞者，均可用本方加减治疗。需要指出的是，在各种慢性肾病中，虽然多以脾肾气阴两虚为多见，此证型多易招致风热外袭;或者湿郁日久，酿成湿热，故在治疗用药时，除以益气养阴为主外，又须合用清热解毒之品，以防其热化，否则病情更为缠绵。本方参芪六味地黄汤，益气养阴，有阳生阴长之妙;归、芍、杞、真助阴养血，白花蛇舌草、金银花、云苓等清热解毒化湿，防止湿邪热化，又加入佛手一味，即可杜绝大队滋阴药物之壅滞又可助脾胃以健运，使之发挥升清降浊之功能，从而达到治疗各种慢性肾脏病，并使之逐渐康复之目的。加减与体会如下。

本方加大黄、重楼、昆布，可治疗慢性肾衰，脾肾虚弱是本病发生的基础，湿浊阻滞是其病理产物，也是本病发展的必然结果，因此治疗时，益通补兼施、正邪兼顾，故用本方益肾健脾，解毒降浊，补与泄溶于一炉，扶正不留邪，祛邪不伤正，使脾胃得健，运化开阖功能正常。排泄湿浊之功加强，从而达到祛邪的目的。加丹参活血化瘀，使气血调畅，既有助于湿浊瘀血的祛除，又有利于脾肾功能的恢复。

以本方为主，酌加固精祛湿清热化瘀之品，可治疗蛋白尿。中医认为蛋白尿的形成多是脾肾亏损，脾不升清，肾不固摄，精微下泄所致，故在治疗上多以扶正固本为主，但近年来由于激素、细胞毒药物等是免疫抑制剂的广泛应用，使肾病的病机日趋复杂，因此单纯扶正培本固精已不能完全解决蛋白尿的治疗。分析其原由，多是由于湿邪，热毒或瘀血等病理产物的干扰，从而形成虚实夹杂，寒热交错之局面，因此在治疗上还需在扶正培本固精的基础上酌加祛湿、清热和活血化瘀的药物。需要强调的是，若瘀血久留、津枯血燥、隐伏深潜或挟痰挟湿者，此时单用一般的活血化瘀之品很难奏效，需要配合软坚散结之品，以缓缓图之。常用药物有海藻、昆布、夏枯草、生牡蛎等。

以上4方是王老师经多年临床观察总结的治疗肾脏疾病的有效方剂。由于肾脏疾病复杂多变，有时两种或两种以上证型并见，或者在疾病发展过程中先后出现，故在治疗时需仔细辨证、全面考虑、灵活运用、随证加减，只有这样方能达到得心应手的效果。