颅骨缺损并脑积水早期同期手术治疗68例分析

李革军

(开封市中心医院神经外科 河南开封 475000)

标准大骨瓣减压术是目前神经外科治疗重度颅脑损伤、高血压脑出血脑疝形成、动脉瘤出血脑疝形成的有效方法，但在挽救患者生命的同时造成局部颅骨缺损，且该类病人术后脑积水发生率较高，本文分析了近6年来颅脑术后颅骨缺损并脑积水的患者采用早期同期行脑室腹腔分流及颅骨修补术的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 开封市中心医院2006年3月至2012年3月共有68例患者早期同期行脑室腹腔分流及颅骨修补术，其中男40例，女28例。年龄17～75岁，平均(42±8)岁，高血压脑出血术后20例，重型颅脑损伤32例，脑动脉瘤术后去骨瓣减压16例。按GCS评分标准，入院时3～5分40例，6～8分24例，8分以上4例。53例患者体检发现单侧或双侧瞳孔扩大。对所有患者行急诊去骨瓣减压术，52例单侧减压，16例双侧减压。

1.2 临床症状及检查 颅脑去骨瓣减压术后，经正规治疗表现为:意识障碍难以恢复，认知和运动障碍及高颅压部分难恢复，42例患者肌强直，23例患者肌张力降低，31例患者局部脑膨出，颅脑CT及MRI均显示脑室扩张明显、侧脑室周围间质水肿明显。腰穿及脑脊液检查:压力180 mm H2O以下46例，180 mm H2O以上22例。白细胞计数在10×106/L以下，蛋白含量正常或稍高。32例脑膨出者皆行腰椎穿刺置管引流脑脊液，显示骨窗塌陷明显，原有症状不同程度得到改善。

1.3 手术指征 本组同期行脑室腹腔分流及颅骨修补术指征［1］:①患者神经功能及意识状态恢复不理想，或一度好转后又有所加重，无明确原因可解释。②减压窗处稍膨或平齐，压力不高。③切口愈合好，无手术区感染和颅内感染，脑脊液化验基本正常。④CT或MRI显示脑室系统扩大伴或不伴间质水肿腰椎直管或侧脑室外引流原有神经症状好转。

1.4 手术方法 所有患者手术均在第1次术后60～90 d进行，全麻下同期进行颅骨修补及脑室腹腔分流术。先进行脑室腹腔分流术，取对侧脑室额角(一侧去骨瓣减压)或非优势半球侧脑室枕角(两侧开颅减压)为穿刺点，据术前腰穿压力选用分流管或用可调压管。放出脑脊液至膨出骨窗之部分至少平齐骨窗，为防腹腔端堵塞，取左侧麦氏点切口放腹腔端于髂窝处，再行塑形钛网修补颅骨。

1.5 疗效评估 术后3 d复查颅脑CT或MRI，与术前进行对比分析。术后3个月按GOS评分方法［2］评判愈合，分为良好、中等、重残、植物生存和死亡。

2 结果

术后3 d意识及神经功能不同程度改善60例(88.2%)，无明显变化8 例(11.8%)，复查 CT 示脑室周围间质水肿减轻。术后3个月GOS评分:良好30例，中残22例，重残或植物生存12例，放弃继续治疗4例，其中颅内感染6例，20例经腰椎置管引流鞘内注射抗菌素后逐渐好转，4例分流管腹腔端阻塞，经腹腔镜下调整位置后治愈;复查头颅CT脑室系统不同程度缩小58例，其余10例未见明显变化。

3 讨论

近年来随着检查水平的不断提高，颅内动脉瘤诊断治疗率增高，Hont分级3～4级病人去骨瓣减压术已成常规，特别是颅内血肿较多并脑疝的病人，术后脑积水的发生率亦较高，高血压、脑出血重度颅内损伤脑疝形成，开颅血肿清除加去骨瓣减压逐渐增多，术前出血破入脑室者脑积水发生率据我们统计约占15%以上，近年来标准大骨瓣减压术应用较为广泛，显著改善了各类脑出血患者的预后［3］。但是大骨瓣减压术仍有不足之处，术后颅骨缺损，影响美观，同时破坏了颅内压力平衡，引起脑组织移位，产生相应的缺损神经综合征，如头痛、头晕、易激惹、乏力、情绪低落等［4］。

过去认为对于伴有颅骨缺损的颅脑术后患者，若合并有脑积水，则应先进行脑室腹腔分流术，待分流术后3～6个月后脑膨出消失，再进行颅骨修补术［5］。而外伤后3个月内为脑损伤患者的最佳恢复期，按照上述治疗方法，将错过最佳恢复期，不利于患者神经功能的恢复［6］。本组对颅脑手术颅骨缺损并脑积水进行早期修补及脑室腹腔分流术，取得了令人满意的疗效。一方面手术同期进行，具有较强的协同效应，可有效避免并发症，另一方面单次手术解决问题，避免了手术和麻醉次数的增加给患者带来的较大风险和经济负担。

脑室腹腔分流术后常见并发症包括感染、出血、腹膜炎、分流管堵塞及癫痫发作等［7］。而钛网颅骨修补术的并发症有感染、骨变形或松动、血肿形成、钛网外露等［8］。要防止以上诸多并发症，应注意以下几个方面:①术前脑脊液化验控制蛋白含量勿过高，可减少分流管近端堵塞，腹腔端置入盆腔内，可减少大网膜包括远端致腹腔端堵塞，分流管侧脑室端选择合适的置入深度，确保正确安装贮液泵阀门，避免分流管堵塞。②减少脑室端穿刺次数尽量一次成功，可有效降低颅内血肿的发生率。③术中严格贯彻无菌术，术后常规应用抗生素。④颅骨修补术中严格止血，保证硬膜完整，悬吊硬脑膜，皮瓣下放置引流，可有效防止颅内积血及积液。⑤使用塑形钛网，可缩短手术时间，与颅骨吻合程度可减少颅内材料外露。

早期分流同时颅骨修补术后硬膜下积液或血肿的发生率明显降低，可能是早期同期手术后避免了大气压影响脑脊液循环过程，减少分流过度的发生，同时头皮剥离难度大大减小，进而有效避免硬膜下积液的发生。林超等［9］认为:对颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水，患者分期手术较同期手术有术后发热及抗生素应用方面，分期手术明显优于同期手术，这主要由于两种术式均为异物植入手术，且同期手术时间较分期手术长。但通过本组治疗，作者观察患者治愈后及抗生素作用方面无明显差异，且同期手术后并发症较分期手术明显减少。

所以本研究认为颅脑手术后骨质缺损易合并脑膨出及脑积水，对患者预后不利，早期同期行脑室腹腔分流及颅骨修补术，可大大改善患者预后，提高患者生活质量，减轻患者经济负担。

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［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:488-489，1072-1075.

［3］张世忠.颅脑损伤后同期行脑室－腹腔分流及颅骨修补术的疗效分析［J］.中华神经外科杂志，2005，21(8):494.

［4］方陆雄，戴原军，漆松涛，等.早期颅骨成形有外伤性脑积水治疗中的作用［J］.广东医药，2004，(25):912.

［5］王兆岭.脑外伤后颅骨缺损伴脑积水的临床疗效分析［J］.中华全科医学，2009，7(4):351-352.

［6］寇堃，陈征新，付元贵，等.头颅外伤去骨瓣治疗重型颅脑损伤［J］.实用临床医药杂志，2006，21(10):57-58.

［7］彭远净，温宝泉，曾胜田，等.外伤性颅骨缺损修补术后并发症的危险病因分析［J］.中国医药导报，2010，(2):40-41.

［8］聂柳，赵刚，曹德文，等.脑积水患者行脑室腹腔分流术并发症分析［J］.吉林医药，2009，30(4):354-356.

［9］林超，吕之权，李一明，等.外伤性脑积水合并颅骨缺损的手术治疗策略［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2012，17(1):20-21.