术前肺功能对胸部肿瘤患者术后心肺并发症发生的影响

王 蕊，罗宙红，王丽玲，杜晓峰

(新疆医科大学附属肿瘤医院，乌鲁木齐830011)

近年来，随着胸部外科手术、麻醉技术的不断提高，术后并发症和病死率不断下降。然而，胸部手术所导致的患者呼吸生理紊乱、膈肌运动障碍及手术创伤等，必然造成患者术后肺功能不同程度损害，诱发术后心肺并发症(PPC)的发生［1，2］。2011年1 ～11月，我们通过测定112例胸部肿瘤手术患者术前的肺功能，并观察其对术后PPC的发生的影响，探讨术前肺功能指标对术后PPC发生的预测作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 胸部肿瘤患者112例，男65例，女47例;年龄45～76岁，平均60.5岁。其中食管癌37例，肺癌75例。行食管切除手术37例;肺切除术手术75例，其中一侧全肺切除术32例，肺叶切除术25例，肺段切除术18例。

1.2 方法

1.2.1 肺功能检查 采用德国康讯肺功能仪，术前常规肺通气功能、弥散功能、肺容量检测。为消除性别、年龄、身高、体质量对肺功能的影响，检测指标用实测值占预计值百分比表示，即用力肺活量占预计值百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)、1秒率(FEV1/FVC)、最大分钟通气量占预计值百分比(MVV%pred)、肺弥散功能占预计值百分比(DLCO%pred)、肺总量占预计值百分比(TLC%pred)。肺功能异常包括限制性、阻塞性、混合型通气功能障碍。诊断标准［4］:限制性通气功能障碍为肺活量(VC)＜80%，肺总量(TLC)＜80%预计值，FEV1/FVC正常或＞80%;阻塞性肺通气功能障碍为FEV1/FVC＜70%，FEV1%pred＜80%预计值;混合性肺通气功能障碍为VC%pred＜80%和FEV1/FVC＜70%。

1.2.2 PPC的观察及判断 观察术后有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状及肺部体征，通过心电监护观察患者的心律，根据临床资料、胸片及血常规等实验室检查结果［3］，评估分析患者有无发生 PPC。PPC包括术后发生的心律失常(室上性心动过速、心房纤颤、室性早搏、房性早搏)、肺部并发症(肺不张、肺部感染)。判定标准:①发热(体温≥38℃，持续超过24 h)或血WBC≥11×109/L;②有下例症状之一:呼吸急促(呼吸频率≥25次/min，持续超过24 h)，咳嗽伴痰量增多，颜色改变，排除心源性因素;③有肺部特异性指标之一:新出现的肺部体征(罗音、呼吸音减弱或管样呼吸音)，低氧血症(血氧饱和度≤92%持续超过24 h)，排除心源性因素;④有实验室或X线证据之一:胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。当①、②、③同时出现，或①、②、③至少有一个出现合并④时即诊断为术后肺部并发症。这一诊断标准包括了具有临床意义的肺不张及其感染性肺部并发症，肺不张的诊断根据症状和肺部特有体征和其胸片不张影像。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS10.0进行统计处理。数据比较用t检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组112例患者中，术前肺功能检查肺功能正常85例，肺功能异常27例;术后发生PPC者38例(33.9%)，分别为心律失常18例、肺不张9例、肺部感染11例，其中1例肺部感染因呼吸衰竭死亡。

本组术前肺功能异常者术后发生PPC者20例(74.0%)，其中心律失常、肺不张、肺部感染分别为9、5、6例;术前肺功能正常者，术后发生PPC者18例(21.1%)，其中心律失常、肺不张、肺部感染分别为9、4、5 例;两组比较，P 均 ＜0.05。

3 讨论

肺功能是指肺的生理功能，包括呼吸功能和非呼吸功能两部分。临床一般检测肺的呼吸功能。因此，肺功能检测是评估手术适应证及围手术期维护措施选择的重要方法。通过肺功能检测，可以明确患者能否耐受全身麻醉及手术。本研究显示，术前肺功能异常使术后PPC的发生率较术前肺功能正常者明显增加(P＜0.05)。

3.1 术前肺功能对术后心律失常的发生的影响心律失常是胸部肿瘤术后常见的并发症，由多种因素引起。开胸手术使心脏负荷加重，且开胸手术接近心脏和大血管，术中过久、过紧的牵拉心脏的大血管和神经丛，造成迷走神经张力增加，胸腔内原有的负压消失，血流动力学发生改变，心脏负荷加重;同时，术中牵拉压迫肺组织可致肺通气/血流比值下降，应激状态下儿茶酚胺大量增加，导致心肌的应激性、自律性、传导性增加，易诱发心律失常［5］。术前肺功能异常者心肺代偿功能差，对手术的耐受性也差，在麻醉创伤等因素作用下，心血管系统等反应(心肌兴奋性降低，血压下降)的恢复时间延长，心肌耗氧量增加，异位自律细胞的兴奋性相对增强更易导致心律失常;另外，术后切口疼痛导致呼吸浅促，麻醉和手术的刺激，致术后咳痰不利呼吸道分泌物潴留，引起呼吸道的梗阻，影响肺通气和换气功能，导致低氧血症和CO2的潴留，心肌及传导系统对低氧血症极为敏感，易导致心律失常。本研究结果显示，术前肺功能异常者术后心律失常的发生率为33.3%，显著高于术前肺功能正常者(10.5%)。

3.2 术前肺功能对术后肺不张发生的影响 开胸手术对胸廓运动造成直接损害，严重抑制膈肌的活动［6］。术后膈肌反射性功能失调，是产生术后无哈欠低潮气量通气这一呼吸方式的主要原因;超过1 h的无哈欠低潮气量通气，即可导致微小肺不张，患者会出现呼吸急促、体温升高和肺部听诊异常。术后肺局部的炎症，呼吸肌无力，使痰液阻塞气道均可造成肺泡萎陷。术后疼痛抑制咳嗽反射，减少肺活量，可引起肺通气/血流失调，抑制黏膜上皮细胞的纤毛功能;而镇痛干扰了叹气样呼吸或深呼吸对预防肺不张的生理调节作用［7］，加上开胸手术本身以及麻醉对肺的损伤，损害了术后肺通气量，使细小支气管在呼气过程的更早期的闭塞，导致闭合气量增加，甚至功能残气量低于闭合容量或在局部低于闭合容量，使肺顺应性及弥散功能降低，增加了肺泡塌陷，从而易导致肺不张。术前肺功能减损，加剧了发生术后肺不张的各种因素。本研究显示，术前肺功能下降者术后肺不张发生率为18.5%，显著高于术前肺功能正常者(4.7%)。

3.3 术前肺功能对术后肺部感染的发生的影响

胸部手术对患者肺功能影响很大，胸部肿瘤患者多是中老年人，不少患者有长期吸烟史，有的患者还伴有慢性肺部疾病。开胸手术造成胸廓和呼吸肌结构的破坏、气道阻塞及肺组织的损伤，可引起支气管黏膜的充血、水肿、痉挛和分泌物增多，使管腔狭窄和阻塞［8］，导致肺功能的进一步下降。如果肺部并发症肺不张继续发展，将会出现感染性肺部并发症，体温、呼吸频率及肺部体征进一步增加，咳嗽、咳痰加重［9］。而术前肺功能异常者，可致上述感染因素增加则术后肺部感染的发生明显增高。本研究显示，术前肺功能异常术后肺部感染的发生率是22.2%，显著高于术前肺功能正常者(5.9%)。

综上所述，开胸手术术前肺功能检查对决定手术方式、手术切除范围、麻醉方法，提高术后生存质量及减少PPC的发生率和病死率均有不可替代的重要作用，对术后心肺并发症风险评估和预测尤其重要。为了减少PPC的发生，对术前肺功能异常的患者，应给予积极对症治疗，术后密切观察及时治疗，减少术后PPC的发生。

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