人工耳蜗植入术的手术配合

王 冉，胡宝华，谢小丽

（宁波市第二医院，浙江宁波 315010）

当听觉系统中的传音、感音部、听神经和其各级中枢发生病变，听功能出现障碍，即发生不同程度的听力下降，称为耳聋［1］。耳聋分类不同，治疗方法也不尽相同，其中人工耳蜗植入是帮助双侧重度、极重度感音神经性耳聋患者康复听觉的有效手段之一［2］。2009年2 月 至2012 年12 月，本院耳鼻咽喉科为78例患者实施人工耳蜗植入术，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组78例，男42例，女36例；年龄10月～76岁，平均年龄8 岁；重度感音性神经性聋8例，极重度神经性聋67例，耳蜗骨化1例，人工耳蜗再植入术2例；医学检查无手术禁忌证，耳蜗发育基本正常，无脑性麻痹，无蜗后病变，智力及行为正常。

1.2 手术方法 人工耳蜗装置是由体内部分（植入体）和体外部分（言语处理器和发射线圈）组成［3］。全身麻醉下在外耳道上方做切口，分离皮瓣，切开肌骨膜，暴露乳突及骨性外耳道后壁，用耳钻打开乳突腔，暴露鼓室，经面隐窝处找到圆窗膜定位，行耳蜗钻孔，在颅骨表面磨出安放植入体的骨床，将植入体安放在骨床内，将植入电极置入鼓阶、参考电极置于颞部骨膜下，依次缝合肌骨膜、皮下组织和皮肤。

1.3 结果 78例人工耳蜗植入术经过顺利，手术时间1～3h，平均1.5h；术中失血量15～30ml，平均18ml；术后经电脑检测电极阻抗和神经反应遥测（neural response telemetry，NRT）测得典型NRT 波形，电极电阻正常；未发生面神经损伤病例，无致残和死亡。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 俞彩芹和张文美［4］认为术前评估患者及家属所担心的问题，如出血、疼痛、全麻意外、远期疗效等很有必要。巡回护士术前1d 探视患者，全面了解病情，向家属简要地介绍人工耳蜗的作用原理，使他们了解术后期望值，降低焦虑情绪；用简单的手语或文字向患者或家属介绍手术和麻醉的有关事项，减轻患者及家属的恐惧心理；检查患者术侧耳后备皮范围是否符合要求，告知女性患者手术日将周围的长发梳理固定，以防影响手术区消毒。

2.1.2 物品准备 手术器材：无菌敷料包，乳突器械包，耳钻，手套（每人2副），小洞巾，台套，冲水管，冲洗球，耳脑胶，显微镜套，面神经记录电极，5ml注射器、1 ml注射器各1 副，45cm×45cm医用粘贴巾1 块，电刀，双极电凝，明胶海绵，3-0薇乔抗菌缝线（圆针），4-0 薇乔抗菌缝线（角针）。手术器械：植入体模型，电极叉，镊子，圆探针，显微镜，面神经监护仪。

2.1.3 手术间准备及物品摆放 选用无菌手术间，并于术前1h 开启层流。显微镜置于术耳对侧，放在手术床旁。面神经监护仪摆放时远离电刀、麻醉机等，连接电源时，将其接入到手术间内并联电路中的一路，而非选择串联电路中的电源，并确认该条线路上无其他电子仪器使用。手术器械台准备2个，分别置于手术床头部和尾部，以方便术者操作。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 核对 全麻插管后、手术开始前，再次与手术医生、麻醉医生核对患者信息及手术部位。

2.2.1.2 体位护理 将患者安置仰卧侧头位，术耳在上，头下放置大小合适的头圈，体位垫置于患者肩颈下方，四肢用约束带固定，松紧适宜。

2.2.1.3 使用面神经监护仪的配合 使用面神经监护仪能反馈面神经部位、范围及术中面神经的功能状态，帮助面神经定位［5］。全麻插管、消毒后，手术医生将面神经监护仪的电极分别放于相对应的肌群和皮下处，用透明贴固定，巡回护士将各电极的另一端插入监护仪界面盒中相对应颜色的插口，界面盒尽量放置在手术床相对平坦的地方，远离各种障碍物，并妥善固定，防止意外滑动影响监测效果。肌肉松弛剂顺式阿曲库銨间断注射，对面神经监测有一定的影响，文献表明［6］，用肌肉松弛剂后行面神经监测，仍可引出面肌的肌电图信号，但所需阈值电流强度增大，因此，在术中询问麻醉医生肌肉松弛剂的有效维持时间，及时观察患者有无体动，如出现体动，告知麻醉医生和手术医生，必要时静脉注射异丙酚镇静剂加深麻醉。在乳突术腔轮廓化后，常规将刺激电流调整至0.8mA，然后用单级刺激器探测面神经。

2.2.1.4 乳突腔冲洗配合 术者开放乳突腔时，适时调整耳钻冲洗液的流速，当冲洗液快用完时，及时更换。

2.2.1.5 植入体植入配合 在手术医生打磨植入床时，传呼听力师至手术间准备电极测试。耳蜗钻孔后，仔细核对植入体的型号和生产日期，并将植入体拆开后交与器械护士，避免发生污染和损坏。

2.2.2 器械护士配合 检查术中所需用物是否齐全，术前15min洗手，按顺序摆放所需器械。切开皮肤之前，递0.5%利多卡因20ml＋6滴肾上腺素注射液在切口周围局部注射，以减少切口出血；于外耳道上方0.5cm 处做切口，距耳后沟0.5～1cm，切口呈弧型，递神经剥离子沿乳突轮廓将皮瓣翻起向前，递乳突撑开器暴露骨性外耳道；术者用耳钻动力系统开放部分乳突腔，配合其换上大小合适的切割钻，并相应更换大小不同的吸引器头，保证吸引通畅；待面隐窝暴露后，找到圆窗龛予以定位；做植入床时，在乳突腔切口后方，递磨钻磨出与植入体模板形状、大小相同的骨槽，递小号磨钻在植入床与乳突腔之间制作2～3cm 宽骨槽，用以放置电极束；耳蜗钻孔前，递等渗盐水连续冲洗术腔，清除骨屑和积血，协助医生更换手套和切口手术巾，术者换上1.0～1.5 mm的金刚钻头行耳蜗钻孔；递电极叉，术者将电极轻柔的插入鼓阶，在全部电极成功植入后，用小块结缔组织填充钻孔周围，递耳脑胶封住耳蜗孔。手术切口复位，将外接线圈装入准备好的无菌手套内交与术者，置于对应刺激／接受器位置的皮肤上，行电极测试，包括电极电阻测试和NRT 测试，如电极测试结果良好，则逐层缝合切口，如电极测试结果不明显，则寻找相应的原因。缝合颞筋膜层时，使用3-0薇乔抗菌缝线，如遇切口出血，递双极电凝止血。缝合头皮时，若患者头皮过厚，可引起外接线圈与植入体连接不紧造成信号传输不良，配合手术医生行头皮削薄术，厚度以＜7 mm为准。

2.3 术后护理

2.3.1 麻醉复苏护理 手术结束患者全麻未醒时，取出患者身下的体位垫，给患者平卧位、头偏向非手术侧，必要时进行吸痰，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸；整理患者衣服，盖好被单；注意生命体征、瞳孔、意识的观察；全麻患者麻醉复苏时易出现烦躁，注意安全，用体位带固定四肢，并维持静脉输液的通畅；待患者意识清醒，呼吸、血压、脉搏、脉搏氧饱和度正常，肌张力恢复，与麻醉医生护送患者回病房，并与病房护士做好交接工作。如患者为小儿，检查体位带是否松散，重新妥善固定，力度适中，着力点放在膝关节和腕关节上，防止患儿苏醒中用手拉扯手术包扎区；送回病房后告知家长，如患儿发生呕吐立即将头偏向非手术侧，以免污染切口，并立即清除口腔内容物，防止窒息。

2.3.2 贵重仪器及器械的处理 手术结束后，各种仪器设备先关闭主机上的开关，再拔去电源线，电源线缠绕成大小合适的圈放置于仪器上，仪器表面的污渍用中性洗涤剂擦净，然后套上防尘罩，归位至手术间固定位置，专人定期保养维护；术中使用的耳科显微器械，由器械护士用软毛刷或软布清洗，擦干上油，器械尖锐处套硅胶管保护，放置于器械厨内，专人保管；面神经监护仪的电极头套上手术剩下的明胶海绵予以保护，用等离子过氧化氢消毒。

3 小 结

良好的手术配合可提高手术效率，使手术顺利进行。巡回护士术前对患者做好访视、完善物品准备、手术间准备及物品摆放，术中关注手术进度，密切配合，及时调节冲洗液的流速，熟练使用面神经监护仪；器械护士熟悉手术步骤，正确传递器械，医护密切配合、良好互动，保证人工耳蜗植入术顺利完成；术后做好患者麻醉复苏护理及贵重仪器及器械的保养。

［1］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：985.

［2］李旭，温立婷，高磊，等.Nucleus 24CA 型人工耳蜗植入后电极阻抗及T／C值变化分析［J］.中华耳科学杂志，2012，10（1）：19-22.

［3］张道行.人工耳蜗植入的临床应用［J］.继续医学教育，2006，20（20）：36-43.

［4］俞彩芹，张文美.小儿多导人工耳蜗植入术的围手术期护理［J］.护理与康复，2007，6（2）：116-117.

［5］伊力哈木·依马木，孙捷，张华.685例乳突根治术中神经完整性监护仪使用的意义分析［J］.新疆医科大学学报，2010，33（5）：565-567.

［6］孟秀丽，王军，张利萍.阿曲库胺对耳外科手术面神经监测的影响［J］.中国微创外科杂志，2006，6（2）：137-141.