胆道术后胃瘫综合征12例的观察及护理

叶 津，周望京，金碧霞，李 红

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

术后胃瘫综合征（postoperative gastroparesis syndrome，PGS）又称术后功能性胃排空障碍，是胃大部切除、胰十二指肠切除、胆道手术等术后发生的以胃排空障碍为主要表现，经保守治疗可以恢复的一种疾病［1］。胆道术后诱发PGS的潜在因素很多，如精神-神经因素、高龄、恶性肿瘤、吻合口水肿、水电解质与营养失调、长期应用影响胃肠动力的药物、胆道术后胆汁大量流失、术后应用镇痛药等，此外许多胃肠肽类激素如胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、降钙素、降钙素基因相关肽（CGRP）、胆囊收缩素（CCK）、胰高血糖素、前列腺素E、血管活性肽等也可延缓胃排空［2］。胆道术后PGS的早期诊治和护理对缩短病程、减轻患者痛苦至关重要。2006年3月至2012年3月，本院肝胆外科发生12例胆道术后PGS患者，均予保守治疗，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男5例，女7例；年龄46～78岁，平均年龄（57.9±10.2）岁；胆囊切除＋胆总管切开取石＋T 管引流术3例，肝叶部分切除＋胆总管切开取石＋T 管引流术5例，胰十二指肠切除术3例，胆总管切除＋肝总管-空肠吻合术1例；术后均未应用影响平滑肌收缩的药物，如阿托品、吗啡等。PGS诊断均符合国内标准［3］，4例术后3～5d进流质出现症状，8例术后5～7d进半流质出现症状，主要表现为上腹饱胀不适、恶心、呕吐及呃逆，食后呕吐出大量胃内容物，伴或不伴有胆汁，呕吐后症状可暂时缓解，24h胃肠减压量800～2 000ml。7例上消化道造影显示胃胀满、蠕动欠佳、造影剂排空迟缓。

1.2 治疗与转归 治疗：严格禁食，胃肠减压，3%高渗温热盐水洗胃2～3 次／d；静脉滴注小剂量糖皮质激素减轻胃壁水肿，应用制酸药物减少胃酸分泌；肠外或肠内营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，同时应用促胃动力药物，如多潘立酮或莫沙必利等，小剂量大环内酯类药物如红霉素等促进胃排空，减轻胃潴留。12例患者均经保守治疗痊愈，其中3例2周内恢复、4例3周内恢复、3例4周内恢复、2例5～8周恢复；胃动力恢复时间为13～52d，平均（22.9±10.3）d。

2 护 理

2.1 PGS早期症状的观察 术后监测生命体征、中心静脉压、尿量、腹部体征等，胃肠功能恢复后关注患者进食种类、进食后感觉、每日出入量，尤其在患者更改饮食后注意观察有无腹胀、恶心、呕吐，及早给予相应的治疗措施。本组患者术后进流质或由流质改为半流质后出现上腹饱胀、呃逆及恶心、呕吐，但无腹痛不适，考虑PGS的早期症状，给予禁食、胃肠减压等处理。

2.2 心理护理 胆道术后PGS 病程长，恢复缓慢，患者多出现担忧、紧张和焦虑。研究表明精神因素通过影响迷走神经的兴奋性与PGS的发生和恢复有密切关系［4］，因此根据患者的心理状态做好心理护理非常重要。如本组1例患者胃动力恢复慢，住院期间适逢春节，患者心情很差，担心住院费用，护士多关心患者，耐心解释PGS 的发病原因、影响因素、治疗方法及恢复过程，在治疗用药上充分为患者考虑，并让家属多探望、陪伴患者，使其情绪保持稳定，促进心身康复，于术后52d出院。

2.3 胃肠减压护理 胆道术后患者持续胃肠减压是减轻胃张力、促进胃动力功能和排空功能恢复的治疗措施之一［5］。遵医嘱予3%温盐水洗胃2～3次／d、200～300ml／次；严密观察并正确记录引流液的量及性状，以了解胃排空情况；口腔护理2次／d，每日对插入胃管侧鼻腔行等渗盐水清洗，去除鼻腔干痂。本组12例患者胃肠减压时间1～7周，其中1例患者置管10d时出现鼻咽部黏膜破损、溃疡，遵医嘱涂凡士林加以保护，7d后鼻咽部溃疡愈合。

2.4 胆汁回输护理 文献报道［6］，胆道术后胆汁回输能促进患者肝功能恢复，促进蛋白质合成，改善患者营养状况，且有利胃肠蠕动恢复。患者保守治疗时间较长，全身营养状况较差，可予胆汁回输。术后7～10d开始，每日上午将引流的胆汁经鼻饲空肠营养管注入，此时胆汁中胆酸浓度高而细菌培养的阳性率低，可取得较好效果［7］。根据患者年龄、体质等调节滴速，一般20～40gtt／min，输入中注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻及大便颜色改变。本组5例患者保守治疗时间较长无明显好转，予胃镜下放置鼻饲空肠营养管，行肠内营养及胆汁回输，胆汁回输时间为5～28d，其中1例胆汁回输后出现腹泻，及时减慢输注速度后患者腹泻好转。

2.5 营养支持

2.5.1 全胃肠外营养（TPN）护理 TPN 支持能抑制消化液分泌，从而使胃肠道得到较好的休息，能提供符合生理需要的营养、微量元素、电解质，可维持机体内环境稳定，促使胃壁平滑肌细胞功能恢复［8］。TPN 期间，做好颈内静脉置管护理，预防感染，防导管脱落、堵塞，防空气栓塞；营养液配置根据患者个体差异采用不同的配制比例，由配置中心统一配置3L 袋，配制过程严格无菌操作，配置好的营养液在24h内匀速输入［9］；TPN 治疗2～3h监测尿糖，每2～3d监测血糖、电解质及肝肾功能，以免引起高血糖和电解质紊乱而加重胃瘫。本组9例患者术后5～10d开始行TPN，持续时间7～35d，均无相关并发症发生。

2.5.2 肠内营养（EN）护理 EN 更接近正常人生理性营养方式，有利于保护肠黏膜屏障功能完整，防止肠道内细菌移位及多脏器功能衰竭［10］。如果短期内PGS难以恢复，可考虑联合EN 治疗。EN 营养液输注浓度从低到高、速度从慢到快、容量由少到多，循序渐进，先加量再加浓度。用胃肠营养泵控制输注速度，开始速度30～60 ml／h，以后增至80 ml／h，3～5d 后增至100 ml／h 左右，1 000～1 500 ml／d；滴注营养液前先缓慢滴注等渗盐水，观察有无胃肠道反应，如试滴时患者出现腹胀不适，则减慢滴速或暂停。本组5例保守治疗时间较长无明显好转，于术后7～10d在胃镜下放置鼻饲空肠营养管行EN 治疗，选用直接吸收的能全力、百普素、瑞素等，经济困难者选牛奶、肉汤、豆浆、米汤等含高蛋白的流质，5 例患者使用EN治疗10～43d，其中1例滴注能全力后出现腹泻，改用百普素并注意减慢滴速后腹泻停止。

2.6 用药护理 促胃肠蠕动药物主要有多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等；大环类酯类抗生素，主要为红霉素及其衍生物，其作用原理是直接与胃动力素受体结合，发挥胃动素样作用，促进胃排空。但使用红霉素过程中可出现头晕、胸闷、胃部不适，还可引起可逆性耳聋和肝功能损害、血栓性静脉炎［11］，因此密切注意监测，发现异常报告医生处理。本组患者均用甲氧氯普胺10 mg肌内注射2次／d，多潘立酮和莫沙比利片研碎后经胃管内注入3 次／d，红霉素125mg静脉滴注2次／d；2例使用红霉素时出现头晕、胸闷、胃部不适，经减慢输液滴速后症状减轻，未发生可逆性耳聋和肝功能损害、血栓性静脉炎。

3 小 结

PGS是腹部手术后出现以胃排空迟缓为主要表现的胃动力紊乱综合征。护理重点为早期全面的病情评估，做好心理护理、胃肠减压护理及胆汁回输护理，加强营养支持，注重用药护理，促进胆道术后PGS患者的早期康复。

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