黄剑芬,张莲萍
(桐庐县第二人民医院,浙江桐庐 311519)
心力衰竭是心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及/或射血能力受损而引起的一组综合征[1]。硝酸甘油为硝酸酯制剂,属于血管扩张剂,能通过扩张容量血管和肺血管降低心脏前后负荷,增加心排血量,使患者临床症状得以缓解[2]。微泵注射硝酸甘油是治疗心力衰竭常用的方法,但各种原因导致的低血压反应严重影响治疗效果,甚至加重心力衰竭。2010年1月至2012年12月,本院内科对心力衰竭患者使用微泵注射硝酸甘油后发生低血压41例,现将原因及护理对策报告如下。
1.1 一般资料 本组41例,均符合心力衰竭的诊断标准[3],男29例,女12例;年龄65~83岁,平均年龄(75±8.52)岁;文化程度:≥大专1 例,高中5例,初中7例,小学19例,文盲9 例;职业:干部2例,工人6例,农民20 例,其他劳动者13例;疾病种类:冠心病25例,高血压性心脏病16例;心功能按美国纽约心脏病协会(NYHA)分级,Ⅲ级24例,Ⅳ级17例。
1.2 硝酸甘油治疗与低血压反应处理 硝酸甘油5~10mg加入等渗盐水稀释至50 ml,经微泵持续静脉注射,以10μg/min注入,每天持续用药一般8~12h,最长达24h,持续注射5~7d。注射后出现低血压反应最快5~30 min,最长15~25h;首次使用硝酸甘油出现低血压20例,第2次使用出现13例,第3次使用出现3例,第4次使用出现4例,第5次使用出现1例。患者出现不同程度恶心、呕吐、心悸、冷汗、面色苍白、血压下降,血压<90/60mmHg,其中伴呼吸困难8 例、心动过缓及头痛或黑矇24例、听力减退及肌无力7例、难以维持自主体位或出现晕厥或意识丧失2例。根据患者症状及血压、心率、呼吸等情况,减慢硝酸甘油泵入速度或停药改用其他药物,给予扩容、升压及对症治疗,症状均得到控制。
2.1 患者个体差异 硝酸甘油直接作用于血管平滑肌,使其处于松弛状态,采用微泵泵入硝酸甘油能在短时间内迅速发生作用,具有降低血压的效果[4]。由于个体体质不同,对药物耐受程度也有差异,在有效血药浓度范围内,少数患者可能无效,另一些人则出现较严重的毒副反应[2],敏感体质者易发生血压明显下降,剂量微小变化可引起较大的反应[5]。本组3例因敏感体质发生低血压。
2.2 体位改变 本组静脉注射硝酸甘油均为老年患者,对血压的反射性调节能力减退,当患者体位改变使受压部位松懈时,血管扩张,注入速度会相对加快,也可随穿刺部位的变化活动而改变[6],使患者血压降低;患者下床易造成体位改变发生低血压。本组27例在起床如厕时出现黒矇、出汗,血压略有下降。
2.3 药物联合作用 患者在使用硝酸甘油前自服了其他降压药物,口服药物经胃肠道吸收后与微泵注射的硝酸甘油同时起效,导致血压降低。本组5例高血压性心脏病患者住院前服1~3种降压药,住院后未遵医嘱,自服带入的降压药,因药物联合作用导致机体不能代偿,血压明显下降。
2.4 其他因素 硝酸甘油输注过快、同路推注其他药液,均可使患者血压降低。输注过快原因主要是患者家属擅自调节泵入速度。同路推注其他药液是在需要静脉推注其他药物时,护士直接从延长管部位连接注射器推注,因延长管内有约4ml含硝酸甘油的液体,如从该处接注射器注射,会将硝酸甘油快速推入血管内,引起患者血压急剧下降,有发生低血压休克的危险[7]。本组5例患者因家属擅自调节注射速度引起低血压,1例患者同路推注其他药液时出现低血压症状。
3.1 加强心率和血压的监测及处置 用药前监测心率、血压,输注开始每5~10min监测1次,待平稳后改为30min监测1次,并根据血压调整泵速;老年患者血压波动昼夜明显[8],夜间血压最低,因此,在夜间加强巡视,及时了解患者有无头晕、心悸等症状;出现心率加快或收缩压<90mmHg,根据医嘱减慢泵注速度至3~5μg/min;患者血压骤降,出现面色苍白、心慌气短、脉搏细弱、大汗淋漓等症状时,立即停用硝酸甘油,安置患者下肢抬高平卧位或头低脚高位,给予保暖,避免改变体位和搬动,检测末梢血糖,排除低血糖,给予吸氧,迅速建立静脉通道,静脉滴注10%葡萄糖或平衡液扩充血容量,如血压不升,按医嘱加入多巴胺静脉滴注,在治疗同时观察意识、血压、脉搏、尿量、体温等变化,根据病情采取相应的急救措施。本组硝酸甘油微泵静脉注射时4例患者血压骤降,立即取平卧位,停用硝酸甘油,给予扩容及多巴胺提升血压;其余患者予平卧位、减慢硝酸甘油泵速后低血压症状均得到控制。
3.2 用药前告知患者注意事项 在护士确保自身行为安全的基础上,患者积极有效配合十分重要[9]。为此,用药前耐心向患者及家属讲解微泵注射硝酸甘油的目的、注意事项和药物不良反应,如出现头痛、皮肤潮红等不适及时报告护士;告知泵入硝酸甘油期间宜平卧,更换体位时动作缓慢,幅度要小,尽量不下床活动,避免体位突然改变使回心血量剧减引起低血压甚至昏厥;严禁随意搬动或碰撞微泵和擅自调节输注速度;保持输注侧肢体摆放平坦、舒适,卧位或坐位时多活动双脚,有利血液回流;在使用药物期间避免饮酒、过高室温等诱发血压过低。
3.3 做好用药护理 硝酸甘油微泵的质量浓度一般不超过200μg/ml,泵入速度根据患者病情、年龄、血压及个体差异调整,开始时10μg/min,首次使用者初始剂量要小、速度要慢,无不良反应后再逐渐调整至常规用量;药物专管使用,在微泵注射硝酸甘油时,若同时需静脉推注其他药物,不要直接从延长管部位连接注射器,可从侧路的肝素帽进行推注,并注意速度不宜过快,患者静脉条件允许情况下单独用微泵输注硝酸甘油;详细了解患者入院前用药情况,避免药物联合作用引起血压明显下降;输注期间加强巡视,主动询问患者,及时满足患者饮水、排尿等需求,防止患者自行突然改变体位引起低血压。
心力衰竭患者微泵注射硝酸甘油发生低血压反应与患者对药物敏感、体位改变、药物联合应用及硝酸甘油输注速度过快等因素有关。护理对策为严密监测心率及血压,用药前详细告知患者注意事项,做好用药护理,可有效预防心力衰竭患者微泵注射硝酸甘油后低血压反应的发生,从而提高治疗效果和患者的生活质量。
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[2]李俊.临床药理学[M].北京:人民卫生出版社,2010:283.
[3]陈灏珠,林果为.实用内科学(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2009:1364.
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[5]黄苒,陈少兰,陈少梅.硝酸甘油治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭的护理[J].护理实践与研究,2010,7(15):59.
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[7]韦芳仙.微泵注射硝酸甘油治疗急性心肌梗死的观察和护理[J].护士进修杂志,2009,24(10):925.
[8]朱大年.生理学[M].北京:人民卫生出版社,2010:105.
[9]王芳,葛学娣,叶志弘,等.护士与患者对护理安全影响因素评价的调查及分析[J].护理与康复,2009,8(9):738.