心脏机械瓣膜置换术后联合抗凝治疗578例的分期护理

翁峰霞，卫建华，王 薇，程 芳，冯洁惠

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

心脏机械瓣膜置换（mechanical heart valve replacement，MHVR）术后需要长期抗凝，是临床上公认的治疗方案，口服华法令是主要的抗凝方法［1］，但单独口服华法令抗凝在MHVR 术后并发栓塞的风险很高，发生率为0～4.2%［2］。Allou等［3］提出了肝素静脉注射抗凝治疗的方案，认为MHVR术后3d 内肝素静脉注射可降低栓塞的风险。Whitlock等［4］建议可采用肝素（普通肝素或低分子肝素）联合其他抗血小板药物进行MHVR术后的抗凝治疗。2011年3月起，本院外科重症监护室对578例接受MHVR 的患者采取华法令＋肝素（普通肝素）或华法令＋速碧林（低分子肝素）的联合抗凝治疗方案，实施针对性的分期护理，取得较好效果，现将分期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准：接受MHVR 患者，无肝功能异常，无血液系统疾病，无其他抗凝药物的影响。排除标准：接受MHVR＋CABG（冠状动脉旁路移植术）的患者；术前服用抗血小板凝集药物；血小板低下；2次手术患者；年龄＞85岁患者。符合纳入标准患者578例，男319例，女259例；年龄31～68 岁；体重35～67kg；主动脉瓣置换术207例，二尖瓣置换术222例，主动脉瓣＋二尖瓣置换术149例。

1.2 抗凝治疗方法 287例采用华法令＋肝素抗凝，291例采用华法令＋速碧林抗凝，抗凝治疗要求使国际标准化比值（international normalized ra-tio，INR）维持在2.0～3.0，平均2.5［4］，术后第1天开始口服华法令，起始剂量为进口华法令3mg，根据INR 增长率调节剂量，每次增减＜1.5mg，不能口服者留置胃管，经胃管鼻饲；术后6h内，出血量＜50ml／h，从术后6h起每6h静脉注射1次肝素，或者每12h皮下注射1次速碧林，肝素使用剂量为40～50U／kg，速碧林使用剂量根据患者的体重情况决定，体重＜50kg者每次剂量为0.3 ml，体重50～70kg者每次剂量为0.4ml，体重＞70kg 者每次剂量为0.6 ml，至INR 达到靶值停止使用肝素或者速碧林，主动脉瓣置换INR 靶值1.8～2.3，平均2.0，二尖瓣置换INR 靶值2.0～2.5，平均2.3。

1.3 结果 578例患者经精心治疗和分期护理，576例患者顺利出院。术后发生脑栓塞6例，其中肝素抗凝3 例、速碧林抗凝3 例，经救治后死亡2例。并发术后出血109 例，术后第1 天出血量＞600ml 82例（包含当天再次开胸止血者10例），肝素抗凝42例，速碧林抗凝40例；术后胸部切口或穿刺点渗血25例，肝素抗凝12例，速碧林抗凝13例；术后出现血尿2例，肝素抗凝1 例，速碧林抗凝1 例。术后出现心包填塞7 例，肝素抗凝4例，速碧林抗凝3例。

2 分期护理

按患者病情轻重程度及病程进展，将MHVR术后患者的护理分为重症监护期、病房稳定期、出院随访期三个阶段。

2.1 重症监护期护理 重症监护期是自患者手术结束转入ICU 至病情稳定转至病房前的特定时期，是MHVR 术后患者接受联合抗凝治疗的关键阶段，也是术后大出血及早期栓塞的高发期。重症监护期的护理侧重点是术后生命体征及早期并发症的观察。

2.1.1 循环系统监护 监护目的是维持血流动力学和循环的稳定，及时纠正低心排综合征。术后常规使用多巴酚丁胺200mg＋等渗盐水30ml，以2～10ml／h微泵静脉注入，以调节心脏前、后负荷，增加心肌收缩力；常规留置动脉测压管监测患者有创血压，每8h或有创血压出现波动时监测无创血压进行对照，维持动脉收缩压＞90mmHg、平均压＞70mmHg，出现血压降低或升高遵医嘱对症处理；持续心电监护，监测心率和心律，心率控制在80～110次／min，出现心率和心律异常时（不包括室颤），在3～5min内未能自行恢复者遵医嘱予相应处理；每小时监测中心静脉压（CVP），维持CVP 8～15cmH2O、尿量1～2 ml／（kg·h），若CVP＜8cmH2O 伴（或不伴）尿量＜50ml／h，予补液处理，CVP＞15cmH2O 伴尿量＜50ml／h，予呋塞米10～20 mg静脉注射；钾离子浓度异常是心律失常的主要诱因，每4h 监测电解质，维持钾离子浓度在4.0～5.0mmol／L，低于下限及时补钾，高于上限限制钾的摄入并遵医嘱予50%葡萄糖＋胰岛素进行降钾处理；每4h监测血气分析，结果显示酸中毒时，遵医嘱予5%碳酸氢钠静脉滴注，血气分析结果显示呼吸性碱中毒时，调节呼吸机参数，降低患者的呼吸支持压力。本组49例出现血压降低、32例出现血压增高，经对症处理后血压稳定；147例出现心律失常，室性心动过速10 例，心室颤动1例，交界性心动过速5例，房性心动过速17例，心房扑动4例，心房颤动110例，其中房性心动过速和心房扑动患者在进行处理前自行恢复自主心律，110例房颤患者经处理后保持心率在80～110次／min，其他心律失常患者经积极处理后心律失常消失；258例出现CVP 异常、305例出现尿量减少，经相应处理后恢复正常；494例出现钾离子浓度降低、84例出现钾离子浓度升高，伴心律失常10例，遵医嘱对症处理后恢复正常；93例出现酸中毒，155例出现呼吸性碱中毒，经积极治疗后恢复正常。

2.1.2 栓塞的观察 术后前3d，每日2次监测凝血功能，采血时间选择在肝素或者速碧林使用前，若要在使用药物后采血，由于肝素的半衰期为40～90min，在使用肝素后2h采血，速碧林的半衰期为3.5h左右，则在使用后4h采血。患者麻醉清醒后，需使用丙泊酚或咪达唑仑镇静，每4h评估患者的意识、瞳孔及四肢活动情况，保持镇静评分［5］在3～4分；患者拔除气管插管后，每4h评估患者的活动能力、四肢肌力、局部疼痛、感觉、末梢循环、动脉搏动等情况，及时发现四肢动脉栓塞，评估患者有无头痛、呕吐、偏瘫、昏迷，及时发现脑栓塞，CT 或者血管造影检查可以明确诊断。本组在重症监护期发生脑栓塞4例，为单侧肢体偏瘫，经肢体被动活动治疗后好转。

2.1.3 大出血的观察及护理 大出血是MHVR术后最常见并且危及生命的并发症。将MHVR术后每小时引流量＞50 ml 或者24h 出血量＞600ml归为大出血的范畴［6］。患者入ICU 后，每30min用“S”型手法挤压心包和纵隔引流管，保持引流管通畅，同时观察引流液的量、性状，如1h内出血量＞100ml、活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）＞130s时根据医嘱使用鱼精蛋白对抗；观察患者有无皮肤淤斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便、呕血、月经量过多等情况，每日监测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、INR，维持PT 16～30s、INR 1.8～2.3，抗凝药物剂量根据检查结果调整；对大出血者遵医嘱暂停肝素或速碧林抗凝，复查凝血功能，并予输注红细胞和血浆，凝血功能不良者予输注凝血酶原及人纤维蛋白原，PT 延长者予维生素K1注射液拮抗。本组98例出现ACT＞130s，医嘱予鱼精蛋白对抗，ACT 恢复至80～120s；术后第1 天出血量＞600ml 82例，经补液、止血治疗后病情好转。

2.1.4 心包填塞的观察及预防 心包填塞是MHVR 术后常见并发症之一，主要是由心包积液引流不畅引起。联合抗凝患者发生心包填塞多，一般在术后3～4d 发生。临床表现为急性循环衰竭，如血压下降、脉压差降低、心率增快、呼吸困难、紫绀、出汗、颈静脉怒张、CVP增高等。保持心包引流管通畅和定时挤压是预防和治疗心包填塞的关键，病情危急时可紧急开胸治疗。本组7例心包填塞，共同特点是临床症状不典型，CVP不增高或增高不明显，脉压差不降低反而增高，其中1例患者术后第3天经胸部B 超检查确诊心包填塞后行床边紧急开胸引流。

2.1.5 心理护理 MHVR 是在全麻低温体外循环下进行的大手术，患者压力大，对入住ICU 产生恐惧，对手术后的康复产生影响。ICU 护士告知患者及家属入住ICU 的注意事项［7］、术后可能出现的不适及如何配合治疗护理等内容，减轻患者恐惧感；护理工作有条不紊，动作轻巧，给患者安全感，每4h予疼痛评估，及时镇痛；了解患者的生活和精神需求，及时给与帮助和安慰；每日下午2～3时为家属探视时间，使患者感受家庭成员的精神支持。

2.2 病房稳定期护理 病房稳定期是患者经ICU 治疗后病情稳定至患者出院前的必经时期，大部分患者在此期病情趋于稳定，少数患者可有病情波动甚至出现严重并发症导致死亡。所以病房稳定期的护理侧重点在于术后并发症的观察和抗凝期间的健康教育。

2.2.1 出血和栓塞的观察及护理 监测生命体征；每2d复查凝血功能，医生根据INR 值调整华法令的剂量，若患者未拔除心包和纵隔引流管，每4～6h观察引流液的量、性状及颜色，24h引流量＜120ml予以拔除引流管，如引流量＞120ml，每1～2h 挤压引流管，并检测凝血功能，必要时行胸部B超检查；每8h评估患者活动能力、局部疼痛、感觉等情况，及时发现四肢动脉栓塞，患者主诉头痛、出现偏瘫时，立即报告医生，及时发现脑栓塞。本组患者在病房稳定期出现2例脑栓塞转ICU 治疗，因病情严重死亡。

2.2.2 抗凝的健康教育 制作通俗易懂的健康教育宣传卡片，包括饮食指导、用药指导、自我观察护理、出院指导等，由主管护士适时宣教并发给患者及家属［8］。告知患者及家属注意饮食调理，若长期大量食用富含维生素K1的食物，如菠菜、白菜、菜花、马铃薯、动物内脏等，可增加血液黏度，使PT 缩短，药效减轻［9］；云耳、黑木耳具有抗血小板凝集作用，可使PT 延长，增加华法令的效果。在专业营养师的指导下，为患者制定用药期间的合理膳食［10］。指导患者按时、按量服用华法令，并告知患者增强抗凝药作用的药物有广谱抗生素、抑制药剂分解的酶类（如氯霉素、甲硝哒唑）及阿司匹林、苯海拉明等协同抗凝或干预血小板作用的药物，减弱抗凝药作用的药物有与抗凝剂相结合的消胆胺、促进抗凝药代谢的利福平或提高凝血因子的雌激素等。本组5例有明显的偏食，喜食菠菜、动物内脏等食物，经指导后，患者均纠正了不利于抗凝的饮食习惯；1例患者术前长期口服阿司匹林，经健康教育后，了解了阿司匹令与华法令的协同作用，表示要在医生指导下用药。

2.2.3 出院指导 出院指导是提高患者抗凝依从性不可缺少的环节。强调定期检查凝血功能，出院后前2个月每周检查1次至凝血功能稳定，第3～6个月每半个月检查1次，第6～12个月每月检查1次，第1～2年每2个月检查1次，2年后每3个月检查1 次至终身；偶尔忘记服抗凝药，第2天不可将前1d 的药物一起服用，一起服用会导致凝血时间延长，引起出血，甚至死亡。本组576例患者均接受主管护士的出院指导宣教，并经复述考核合格后出院。

2.3 出院随访期 出院随访期是MHVR 术后联合抗凝分期护理的最后1个时期，是患者康复的保障。科室建立规范的随访登记专册，随访工作由受过培训的专职主管护士担任［11］。患者按规定时间随访，并做好相应记录，总结抗凝效果和存在问题，根据患者病情增加随访次数，随访时间持续1年。本组521例按出院医嘱定时复查凝血功能和口服华法令；38例因家庭经济原因未按时复查凝血功能和调整华法令的剂量，经再次宣教有效抗凝的重要性后仍有17 例患者未按医嘱复查；17例患者失访。

3 小 结

MHVR 术后联合抗凝治疗方案是一种新的治疗理念，是涉及多学科、多环节的综合性治疗方案。为提升治疗的有效性，对护理提出了更高的要求。实施分期护理，重症监护期做好循环系统的监护，加强栓塞、大出血、心包填塞的观察及预防，重视心理护理；病房稳定期做好出血和栓塞的观察及护理，重视抗凝的健康教育，注重出院指导；出院随访期注重抗凝治疗依从性的宣教和术后远期资料的收集，以提高患者抗凝治疗的效果，减少并发症的发生。

［1］熊克品，钱红波，杨小龙，等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的安全性［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（1）：88.

［2］何小平，秦太昌，王志斌.心脏瓣膜置换术后服用华法令抗凝治疗的临床观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（5）：616-617.

［3］Allou N，Piednoir P，Berrota C，et al.Incidence and risk factors of early thromboembolic events after mechanical heart valve replacement in patients treated with intravenous unfractionated heparin［J］.Heart，2009，95（20）：1694-1700.

［4］Whitlock RP，Sun JC，Fremes SE，et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease：antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2012，141：576-600.

［5］林玉婵，刘卫江.182例机械通气患者Ramsay镇静评分的应用和护理［J］.国际医药卫生导报，2010，16（18）：2302-2304.

［6］李远平，刘俊成，龙永贵，等.体外循环术后再次开胸止血27例［J］.泸州医学报，2007，30（2）：122-123.

［7］封华，刘慧.56例心脏瓣膜置换术围手术期护理体会［J］.实用临床医药杂志，2010，14（22）：87-88.

［8］卢珊，张清媛.心脏瓣膜置换术后服用华法令抗凝指导及健康教育［J］.临床医学工程，2012，19（2）：263-264.

［9］梁笑霞，张惠萍，黄惠玲.脑梗死患者心瓣膜置换术的术后护理［J］.现代医院，2011，11（6）：81-82.

［10］孙婷，邵敏.永久性房颤患者口服华法令抗凝治疗的护理［J］.护理与康复，2011，10（10）：886-887.

［11］庞小燕，江滢莉，陈婷.电话随访对心脏瓣膜置换术后患者治疗依从性的影响［J］.中华现代护理杂志，2010，16（35）：4259-4260.