颅内动静脉畸形栓塞术后并发症的原因及预防护理

杨玉玲，黄建梅，谢淑华，林少琴

（温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325027）

颅内动静脉畸形（AVM）是一簇结构变异的动脉和静脉交错缠绕在一起的血管团，这种异常的结构可导致颅内出血或无症状的隐性出血及盗血等，进而引起一系列的脑功能障碍［1］。血管内栓塞治疗因其微创性、疗效肯定、缩短住院时间而逐渐被临床肯定，但作为一种治疗方法也有各种类型的并发症，有些可能会导致严重脑功能障碍，甚至造成患者死亡。为了保证良好的预后，护理人员要采取措施预防并发症的发生。2010 年1 月至2012年8月，本院神经外科收治34例AVM 患者，应用栓塞术治疗，出现并发症5例，现将并发症的原因及预防护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组34例，男21例，女13例；年龄14～52岁，平均年龄（26.2±3.4）岁；术前均经全脑数字减影血管造影（DSA）检查明确诊断，其中蛛网膜下隙出血10例、脑出血8例、头痛7例、肢体功能障碍6例、癫痫3例。

1.2 栓塞方法 患者在全身麻醉下（畸形团较小者可局麻）采用Seldinger技术。穿刺右股动脉，置入6F 导管鞘。先行全脑血管造影，了解AVM 的位置、大小、供血动脉、引流静脉及血流动力学等情况。全身肝素化后在微导丝导引下送入微导管，Roadmap指引下将微导管选择性插入畸形血管团的主要供血动脉，造影证实无正常穿支血管存在，并确认微导管顶端在AVM 的最佳位置后，缓慢注入20%氰基丙烯酸正丁酯胶或Onyx液体栓塞剂（次乙烯醇异分子聚合物、二甲基亚砜及钽粉微粒的混悬液）进行栓塞。

1.3 结果 栓塞后经DSA 检查证实，畸形血管团栓塞＞80%者16 例（10 例为完全栓塞），栓塞50%～80%者14例，栓塞＜50%者4例。栓塞术后发生颅内出血2例、脑血管痉挛1例、脑神经功能障碍1例、穿刺部位血肿1例。

2 并发症的原因及预防护理

2.1 颅内出血

2.1.1 原因 AVM 栓塞术后最严重的并发症是颅内出血，约占11%～12%［2］，临床表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。发生颅内出血的主要原因有术中微导管或导丝刺破畸形的血管团、微导管黏连后牵拉导致畸形团出血；术后正常脑血流灌注压突破（NPPB）的存在，当动静脉循环时间越短，盗血现象越严重，脑出血越容易发生；某些畸形血管团行部分栓塞术，残留的畸形血管团在内压增高时可出现颅内出血，常见诱因有情绪骤然波动、精神紧张、排便困难、烦躁不安等。本组发生颅内出血2例。

2.1.2 预防护理 术前用通俗易懂语言向患者详细讲解栓塞术的过程，术中、术后可能出现的不舒适及应对措施，使患者提高对治疗的信心。术后早期指导患者尽量卧床休息，为患者营造安静、舒适的休养环境，教会患者床上排便，并解释其必要性；告知患者过度激动及紧张可能带来的不良后果，根据患者喜好选择听音乐、聊天等方式，使其保持良好、稳定的心理状态；在病情允许的情况下鼓励患者多饮水，进食易消化、清淡饮食，可适当增加水果、蔬菜的量，以保持排便通畅，对于便秘患者可使用缓泻剂，如开塞露、番泻叶、麻仁软胶囊等，对小便排泄不畅者协助排尿，必要时留置导尿；告知患者避免过量活动、剧烈咳嗽、打喷嚏等使颅内压骤然升高的因素，每30～60min 观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动等情况，注意有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，一旦出现颅内出血征象，立即报告医生，紧急行头颅CT 扫描，并做好开颅手术准备。本组2例颅内出血，1例经CT 检查证实为颞叶血肿，急诊行开颅血肿清除术处理后病情好转；1例患者因家属放弃治疗，自动出院。

2.2 脑血管痉挛

2.2.1 原因 脑血管痉挛是AVM 栓塞术后最常见的并发症，临床表现为意识改变、失语、一侧肢体功能障碍等，多为暂时性的不良反应。多数学者认为［3］微导管和栓塞剂对血管壁的刺激是脑血管痉挛的重要原因，而脑血管痉挛可使血流速度减慢、血液黏稠度增加，加之血管内皮损伤，易导致血栓形成，因此应尽量避免脑血管痉挛的发生；手术者操作不熟练，增加了血管受刺激的概率；导管在血管内使该动脉血流减少、控制性低血压过早及时间过长等可使脑血管循环量及颅内毛细血管灌注不足［4］；对于较小的AVM 患者在局麻下进行治疗，如手术时间过长、患者精神高度紧张亦可诱发脑血管痉挛的发生。

2.2.2 预防护理 术前对患者进行栓塞相关知识的宣教，加强心理护理，消除患者的紧张情绪；指导局麻患者术中放松心情，必要时遵医嘱予苯巴比妥针0.1g术前30min肌内注射；血压变化可引起脑灌注量改变从而诱发脑血管痉挛，因此，术中及术后严密监测血压；术后遵医嘱用抗血管痉挛药物尼莫地平3d，能明显减少患者此类并发症所致脑损害的发生，使用时用微量泵严格控制滴速，一般控制在4～6ml／h，并注意监测心率、血压，观察患者有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢、头痛等不良反应，并根据病情需要调整推注速度，严格交接班；术后监测病情变化，发现患者意识改变、轻瘫、失语倾向，立即报告医生。本组1例患者出现脑血管痉挛，表现为轻微意识障碍和一侧肢体乏力、活动受限，使用尼莫地平针1周，并加用法舒地尔及低分子右旋糖酐扩血管治疗，用药2d后患者意识转清、肢体功能逐步恢复，1 周后症状完全缓解。

2.3 NPPB

2.3.1 原因 NPPB是AVM 栓塞术后最重要的并发症，一般在术后数小时或数天内发生动静脉周围颅内血肿和脑水肿，发生率为0.6% ～10.0%［5］。临床表现为头痛、眼胀、恶心、呕吐、血压增高等，此类头痛为突发的、剧烈的爆炸性头痛。主要见于巨大的、高血流量、低阻力型伴有明显动静脉分流的AVM，栓塞后高流量的动静脉短路分流突然关闭，使血液灌流到被长期盗血动脉，使此处动脉由低灌注迅速恢复到正常灌注，而这些动脉因长期处于低灌流状态，丧失自动调节功能，致使过度灌注的血流突破毛细血管床，造成脑肿胀和脑广泛渗血。

2.3.2 预防护理 控制性低血压是防止NPPB的有效手段，高血压会导致颅内压增高、血管痉挛、脑供血减少而加重脑肿胀，血压过低会造成脑灌注压不足而引起脑损害［6］。因此，无论手术前有无高血压，术后均给予严格的血压控制，尤其在术后72h内，使用心电监护仪，密切观察血压变化，早期每15～20min监测1次，血压平稳后适当延长监测间隔时间，每30～60min测血压1次，将平均动脉压控制在70～80mmHg；对术前有高血压者，术后使用微量泵经静脉给予降压药物，如硝酸甘油、硝普钠及血管扩张药尼莫地平等，使血压维持在低于其基础血压的20%～30%，并注意观察药物的疗效及副作用；既往血压正常者，适当降低血压，尤其是AVM 病灶＞3cm 者或术中曾出现过NPPB现象者；血压监测保持1周时间，防止迟发性出血的发生［7］，血压监控期间尽量去除影响血压变化的外因，避免血压大幅波动，防止任何可诱发血压升高的刺激性操作，护理操作时动作轻柔；术前有癫痫发作者，遵医嘱抗癫痫治疗，指导患者定时、定量服用抗癫痫药物，维持有效的血药浓度，不可擅自减量和停药；密切观察患者的病情变化，出现NPPB 征兆，及时报告医生，早期处理。本组术后无明显NPPB症状。

2.4 缺血性脑神经功能障碍

2.4.1 原因 患者术后可能出现原有脑神经功能障碍加重或出现新的神经功能障碍表现，如意识改变、肢体偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、失语等。多系正常血管误栓或脑血管痉挛所致，也可由于插管过程中脑血栓形成造成了脑梗死。

2.4.2 预防护理 术后严密观察患者意识、言语、感觉、视力、肢体活动等情况，并与术前对比分析，及早发现功能异常。本组1例患者术后出现脑神经功能障碍，表现为轻度失语、一侧肢体偏瘫，经扩血管、营养神经、高压氧等治疗和康复锻炼，症状逐步好转。

2.5 穿刺部位血肿

2.5.1 原因 穿刺部位血肿是血管内穿刺插管最常见的并发症。局部血肿易发生在栓塞术后6h内［8］，这与穿刺操作过程中不顺利以致重复穿刺、动脉鞘型号过大或肝素用量过多、术后穿刺点压迫止血不当、压迫时间过短、患者术后穿刺侧肢体制动不到位等因素有关。

2.5.2 预防护理 穿刺部位拔除鞘管后应按压穿刺点上方紧靠腹股沟韧带下部，将股动脉压迫在股骨上，由医生常规压迫30min，松开后局部无出血和渗血，再用弹力绷带加压包扎，1kg沙袋压迫6～8h，必要时延长压迫时间或手法加压；术后指导患者保持平卧位，穿刺侧下肢制动24h，向患者及家属解释此举的重要性，以取得配合；制动期间严密观察穿刺点有无渗血、肿胀和双下肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，同时进行适当的足踝和足趾活动，防止下肢深静脉血栓形成，同时做好交接班；24h 后可床边活动，动作应缓慢，不可突然用力，术后1周内避免剧烈运动，防止创口再出血［9］。本组1例术后穿刺部位发生小血肿，经局部止血、消肿治疗后血肿吸收。

3 小 结

AVM 栓塞术与传统的开颅畸形血管团切除术相比，定位准确，损伤性小，疗效肯定，但术后存在颅内出血、脑血管痉挛、NPPB、缺血性脑神经功能障碍及穿刺部位血肿等并发症的风险。护士要掌握其发生原因及临床表现，通过严密的病情观察、周密的护理干预措施，以预防术后并发症的发生。

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［6］何祥芳，沈梅芬.脑动静脉畸形术后正常灌注压突破综合征的护理［J］.当代护士，2011，9：48-50.

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