手术室人类免疫缺陷病毒职业暴露的防护对策

张池明，黄晓玲

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immuno deficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的以人体免疫功能严重损害为临床特征的高度传染性疾病，病死率高［1］。HIV 职业暴露是指工作人员在工作中，被HIV 感染或被AIDS患者的血液、体液污染了破损皮肤、黏膜或其他锐器刺破皮肤，可能被HIV 感染［2］。医护人员在临床工作中接触AIDS患者的职业暴露机会多，据统计HIV 职业暴露获得感染的概率为0.3%～0.5%［3］。手术室是医院高危区之一［4］，作为开放性治疗的特殊场所，加强HIV 职业暴露防护十分重要。现将手术室HIV 职业暴露防护的研究进展综述如下，供同仁参考。

1 HIV 职业暴露风险因素的控制

1.1 职业暴露途径的控制

1.1.1 工作流程控制 AIDS患者的手术安排在特殊感染手术间内进行，手术室门外挂HIV 隔离标识；择期手术尽量安排在最后，急诊手术按标准预防实施并进行严格的终末处理（物体表面消毒及工作人员的手卫生）后再进行下一台；房间内外配备巡回护士，以减少拿取物品而增加人员进出机会，禁止无关人员进入；手术间只允许放置必需的器具和物品，其他物品移出手术间，手术床先用2层胶单覆盖，再用一次性床单覆盖；认真备齐手术物品，尽量使用一次性物品，以便手术后能及时焚烧；手术中的非一次性物品如电极踏板、踏脚凳、袖带等用不透水塑料袋包裹；手术间门口放置浸湿2 000mg／L含氯消毒剂的布垫。

1.1.2 术后手术间及物品的处理 HIV 是一种RNA（核糖核酸）逆转录病毒，对外界抵抗力较弱，甚至远不如乙型肝炎病毒（HBV）的抵抗力。HIV对热很敏感，56℃30 min 可使HIV 在体外对人T 淋巴细胞失去感染性；对消毒剂和去污剂亦敏感，经0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉、0.1%戊二醛、30%乙醇、5%来苏尔液处理5 min 能灭活病毒，标本经甲醛、丙酮固定，可使标本中的HIV 灭活［2］；HIV 对紫外线、γ 射线有较强抵抗力，但对干燥、阳光却很敏感，在干燥的环境很快死去，3d就测不出病毒［5］。规范处置医疗废弃物是防止二次职业暴露的重要环节。术后进行标准的终末处理，器械：台上处理肉眼血迹后将所用器械放入器械台，无菌包布往上翻盖住包好，再贴上隔离标识，作好与供应室人员的交接；标本：放入装有10%福尔马林的标本袋，袋外贴隔离标识；一次性用品及敷料：放入垃圾袋后扎紧袋口送污物受理处（焚烧处理）；布类：送指定的医疗洗衣公司统一处理；物体表面：督促辅助人员用1∶50施康消毒液擦洗，注意擦洗顺序从污染较轻的表面到污染较重的表面，保留30min后再用清水擦拭；地面：术中有明显污染时及时用1∶50施康消毒液擦拭，以免污染蔓延，术后用1∶50施康消毒液拖地，拖把及抹布一用一消毒。

1.2 患者因素的控制 卫生部2004年制定的《医护人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》规定，所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取隔离措施，阻断疾病的传播途径。在术前执行TIME-OUT 程序核对患者信息过程中，要关注患者术前检查各项指标，对于HIV 阳性患者，做好患者分期和传染性的评估。由于病毒感染的“窗口期”、“免疫静默感染”、病毒标识物筛查方法学的局限性等，目前无法做到“零假阴性率”，对此要有充分的认识［6］；涉及筛查试验可能有假阳性率，因此，应严格遵守实验室标准操作程序，按照《全国艾滋病检测技术规范》（2009年版）要求，对于初筛呈阳性反应的样品要用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的筛查试剂重复检测，如果两种试剂复测均呈阴性反应，则报告HIV 抗体阴性，结果呈阳性反应或一阴一阳，需送当地确认实验室进行确认［7］。

1.3 医务人员本身因素的控制

1.3.1 认知因素 目前手术室部分人员可能对HIV 职业暴露及感染原理认识不清，对操作规程和技能不熟悉，或者缺乏足够的重视，导致不必要暴露机会，或暴露后处置不正规而引起病毒感染。还有些人员则对AIDS 盲目的恐惧，造成过度紧张、动作失调，反而造成针刺伤、消毒程序遗漏等意外事件，资料显示，在大脑过度紧张阶段操作失误的发生率占10%，而大脑经过松弛后的清晰阶段，操作失误的发生率在万分之一以下［8］。因此，对医务人员进行规范教育已被多数国家公认为减少职业暴露的主要措施［9］。

1.3.2 身体因素 研究认为工作超负荷与锐器伤发生相关。手术室相对封闭，工作节奏快，连续数台手术后必然导致体力下降，注意力难以集中，引起意外伤害的概率增加，锐器伤引起的职业暴露风险也随之增高［10］；因身心疲劳使抵抗力下降，也是HIV 职业暴露后致感染的因素之一；手术室护士自身皮肤的完整性可减少经皮肤、黏膜HIV暴露的风险。为此，管理者要合理使用护理人力资源，护士自身要重视体育锻炼及心理调节，促进心身健康。

2 术中配合防护

2.1 严格执行操作规程 术前洗手消毒提倡免刷式洗手法，常规外科消毒刷手法增加皮肤受损机会，使皮肤出现干燥、皲裂甚至微小破损；在接触患者前后、被污染后应仔细洗手，每次摘下手套也要对手进行彻底清洗；术中如果乳胶手套破裂，则很容易造成职业暴露的发生［11］，且研究证实，手套不能确保对病毒的防护，试验发现约l／3可以通过像HIV 和HBV 大小的颗粒［12］，而双层手套可使皮肤污染率降低5倍［13］，因此，接触患者的分泌物、排泄物、血液或组织黏膜时要戴双层乳胶手套；在进行容易发生血液、体液喷溅的治疗及护理操作时要加穿一次性隔离衣，戴帽子、口罩及防护镜，穿鞋套；器械护士合理布局手术台面，尽量在手术者和手术护士之间预留一处“交接区”，便于传递和交接缝针、刀剪等锐器，术中用物规范，定位放置，锐利器械用弯盘做中介进行传递，严禁经手传递，可有效避免锐器伤造成的暴露［14］。

2.2 针刺伤的防护 据Aiken等［15］报道，护理人员每年针刺伤发生率为80%。Baggaley 等［16］统计了1985～2002年的文献，针刺伤和锐器伤后的感染率为0～2.38%，平均0.24%。表皮接触被HIV 污染的血液后感染危险性平均概率＜0.1%，而暴露于较多血液和／或高病毒载量的血液时传播危险性可能＞5%［17］。涉及含HIV 病毒污染的针刺伤，感染可能性大小与针头特性、刺伤深度、针头上有无可见的血液及血液量多少有关，空心针头较实心针头感染的可能性大，刺伤越深、针头上被污染的血液越多，感染的可能性就越大［18］。为此，建议使用坚硬材料制作的锐器收集箱，箱上标有明显的生物危险品警告标识，且可被焚毁处理，可有效防止针头穿透或血液及体液渗漏，使针刺伤的发生率降低50%［19］；在输液过程中提倡使用正压静脉留置针，因为是无针静脉接头，可减少静脉输液中针头的使用频率，使相关的针刺伤概率大大减少［20］；在处理针头时注意用过的针头不要重新套入针头帽，不要用手折断或折弯针头，不要从一次性注射器上取下针头；资料表明［21］，定期在职教育，严格执行全面性的防护措施，可防止30%以上针刺伤的发生。

3 HIV职业暴露后的处理

3.1 暴露程度评估 对暴露的评估主要从与暴露相关的体液类型、暴露路径、暴露的严重性三方面进行。暴露源明确为HIV 感染者，需记录是否处于感染期（无症状、有症状）、CD4＋T 细胞计数、目前和之前的治疗，以帮助选择合适的暴露后预防（PEP）用药方案，暴露源的资料不能及时获得而又没有明确指征，暴露者先进行常规用药，等得到资料后进行适当调整，如有新信息获得，再评估应在72h内完成［22］。暴露者需当场进行HIV 检测以确定原来有无HIV 感染，并评估暴露者伤口深浅、器械所带血量以及机体的免疫状态，包括妊娠、哺乳、肝肾疾病等，有利于预防用药方案的选用。

3.2 局部处理 经对医务人员的前瞻性研究发现，一次对HIV 感染的血液经皮肤暴露后感染的平均危险性为0.3%，经黏膜暴露的感染危险性为0.09%，完整皮肤的暴露或暴露于血液以外其他体液的感染危险性目前尚未得到量化，估计比血液暴露的危险性低［23］。医务人员发生HIV 职业暴露后，应立即采取以下局部处理措施：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压，伤口冲洗后，受伤部位用消毒液如0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；暴露的黏膜，反复用等渗盐水冲洗干净［24］。完整的皮肤暴露以后用肥皂或洗手液清洗干净即可，不建议反复搓揉以免损伤皮肤。

3.3 预防用药 HIV 暴露的第1次预防用药时间尽可能要早，最好在2～4h内预防服药。美国疾病控制中心（CDC）调查证明，HIV 职业暴露后24h内服用抗HIV 药可使感染危险下降79%，晚于24h效果明显下降，＞72h服药将失去预防作用［25］。如有疑问不能确定选用基础预防程序还是强化用药程序，也不应耽误，可立即进行基础预防用药，之后再作调整。如检测结果显示暴露源为抗HIV（-），已经启动的预防用药可以终止。药物选择一般推荐基本两联方案，齐多夫定（AZT）＋拉米夫定（3TC），拉米夫定（3TC）＋司他夫定（d4T），司他夫定（d4T）＋地丹诺辛（ddI）；当出现危险程度加大时，用强化三联方案，即在基本两联方案的基础上加用蛋白酶抑制剂，如茚地那韦、奈非那韦、依非韦伦、硫酸阿巴卡韦中一种。暴露后预防用药一般持续4周［2］。育龄妇女使用齐多夫定作为预防用药期间应避免妊娠。如出现主观或客观的毒副作用，应在专家指导下减少剂量或更换药物，并详细记录药物毒副作用情况。

3.4 事故报告制度 医护人员发生针刺伤意外或黏膜接触患者血液、体液等职业暴露后，马上向有关部门报告，并及时向专家咨询获得处理意见。记录后续的处理措施，追踪处理效果。相关部门在收集这些信息后，定期分析发生的原因，从而寻求有效的改进措施，以减少医护人员职业感染的危险性。

3.5 对暴露者的后续追踪处理 在职业暴露发生后以及处理的每个阶段，要及时对暴露者提供咨询、心理辅导与关怀。育龄妇女暂缓怀孕；孕妇要权衡利弊，决定是否终止妊娠；哺乳期停母乳喂养；避免与他人有血液或感染性体液接触或交换。除了暴露后立即抽血做抗体检查外，在事件发生后第4周、8周、12周、6 个月时分别进行HIV 抗体检测，必要时12个月时再次HIV 抗体检测，以明确是否发生感染。

4 结 语

HIV 职业暴露对手术室人员可能造成的危害是不容忽视的，要采取积极的防护措施，通过常态教育使相关人员树立正确防护意识，严格遵守安全操作规范，加强污染物管理，减少发生职业暴露的可能。如果意外发生职业暴露，立即进行相应处置措施，把危害降低到最低限度。

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