上颈段髓外肿瘤的诊断及手术治疗(附24例报告)

韩 浩，朱 涛，王 琮

(天津医科大学总医院，天津300052)

随着影像学的不断发展，上颈段(枕骨大孔至C2椎体)髓外肿瘤的检出率有所提高［1］。但该部位解剖复杂，生理功能重要，髓外肿瘤的诊断及治疗均有一定难度。2007年1月～2013年6月，我院手术治疗椎管内肿瘤339例，其中上颈段髓外肿瘤24例。现结合其临床资料分析探讨上颈段髓外肿瘤的术前诊断方法及手术入路。

1 资料分析

本组24例患者中，男14例，女10例;年龄19～71岁。病程1周～5 a。主要症状:①神经根痛:颈肩部疼痛7例。②感觉障碍:上肢麻木乏力15例。③运动障碍:肢体肌力不同程度减退7例。④自主神经功能障碍:二便功能异常1例。⑤其他:一过性意识丧失1例，头晕1例。

本组术前行颈椎正侧位X线片检查示椎间孔扩大8例、颈椎骨质破坏2例。MRI检查均明确肿瘤位置、大小及其与周围组织的关系。CT平扫及二维重建了解骨质情况及寰枕关节稳定性。3例术前行脑血管DSA检查，了解椎动脉走行及肿瘤血供。

本组均行手术治疗，手术入路为枕后正中入路和远外侧入路。枕后正中入路:沿枕后部正中线逐层分离皮肤肌肉，打开椎板，可以充分暴露脊髓的后方和侧方。远外侧入路:起自乳突沿上项线至中线，折向下至C4椎体水平，皮肤切口呈倒L形，分离项韧带、枕颈部肌肉群，显露枕大孔后缘，寰椎后弓及C2～C4椎板，磨除部分枕髁，显露脊髓腹侧和前外侧。24例患者中采用枕后正中入路20例，肿瘤全切15例;采用远外侧入路4例，肿瘤全切3例。术后第2天复查MRI，均有不同程度的脊髓水肿。2例术后出现单纯性脑脊液漏，无颅内感染;1例高龄患者，术后出现肺感染，术后第16天死于呼吸衰竭。术后有19例随访2个月～5 a，无颈椎不稳定情况。本组术后病理检查诊断为神经鞘瘤13例、脊膜瘤8例、蛛网膜囊肿2例、肠源性囊肿1例，肿瘤均位于髓外硬膜下，其中哑铃形肿瘤9例。

2 讨论

2．1 上颈段髓外肿瘤的术前诊断 上颈段髓外肿瘤早期临床症状不典型，患者仅表现为轻度的颈部不适或上肢麻木乏力，常常仅行X线平片检查，多误诊为颈椎病。对于颈椎X线平片显示的间接征象，如椎间孔扩大、骨质的破坏吸收，应进一步行颈椎CT和MRI检查。CT检查可以评估椎管是否狭窄，椎间孔是否扩大，骨质是否疏松，椎旁是否有异常软组织影，进而排除颈椎病，评估骨质情况。MRI对软组织的高分辨率，结合各序列特点的三维成像和强化剂的应用，髓外肿瘤的检出率大大提高，并可以初步判断肿瘤的位置、大小和性质，是上颈段椎管肿瘤的首选检查方法［2］。必要时辅助脑血管DSA检查，了解肿瘤血供及其与椎动脉的位置关系，术中可对椎动脉加以保护，如能术前栓塞肿瘤供血动脉，可减少术中出血，降低手术难度。本组24例术前行颈椎正侧位X线片检查示椎间孔扩大8例、颈椎骨质破坏2例;MRI检查均明确肿瘤位置、大小及与周围组织的关系;CT平扫及二维重建了解骨质情况及寰枕关节稳定性;3例术前行脑血管DSA检查，了解椎动脉走行及肿瘤血供。

2．2 上颈段髓外肿瘤的手术入路与术中要点 上颈段髓外肿瘤需要行手术治疗。手术入路的选择需综合考虑肿瘤的位置、大小和术中必要的显露范围。选择合适的入路，充分暴露病变，可以降低手术难度。

本组采用远外侧入路手术治疗的4例患者，肿瘤主体位于C1～C2水平，上极位于斜坡下1/3区，且瘤体大部分位于脊髓腹侧，其中3例全切。该入路适合颅颈交界区脊髓腹侧的显露，可减少对脊髓的牵拉，获得较大的手术操作空间;针对哑铃形肿瘤，能同时切除椎管内外部分，肿瘤切除程度满意［3］。但颅颈交界区解剖复杂，手术中椎动脉的损伤时有发生，枕下海绵窦和椎旁静脉丛出血较为凶猛，枕髁的磨除又至关重要，这些导致了手术难度加大，时间延长，创伤较大。因而远外侧入路的应用受到一定的限制［4～7］。综合考虑，当病变同时累及斜坡和C1～C2脊髓腹侧时，在青壮年患者中可首选远外侧入路手术［8］。

本组20例采用枕后正中入路手术，肿瘤全切15例。该入路主要显露脊髓的背侧和后外侧;对于脊髓腹外侧肿瘤，则需磨除部分关节突，剪断齿状韧带，轻轻牵拉脊髓，可显露并切除肿瘤。然而，对于脊髓正腹侧或对侧的肿瘤，则不应为了追求肿瘤的全切而过度牵拉脊髓。磨除部分关节突后，剥离横突上附着的肌肉，可显露距硬膜囊外缘4 cm以内的区域。因此，沟通椎管内外的哑铃形肿瘤也可经此入路切除［9，10］。针对位于 C1～C2水平的脊髓腹侧肿瘤，也多采用此入路手术，因为寰枢椎椎管相对宽敞，关节面贴近腹侧，切断1～2根齿状韧带后脊髓活动度增大，轻轻牵拉齿状韧带后，脊髓腹侧可获得良好的暴露，从而全切肿瘤。枕后正中入路暴露过程相对简单，创伤较小，适用范围较广，是上颈段脊髓后外侧肿瘤的首选手术入路［11～13］。

2．3 上颈段髓外肿瘤的术后并发症防治 上颈段髓外肿瘤切除术中不仅要求操作轻柔，还应重视对术后并发症的防治。上颈段髓外肿瘤术后常见的并发症有脊髓水肿、脑脊液漏、肺感染，远期出现颈椎不稳定等。本组术后第2天复查MRI示患者均有不同程度脊髓水肿。是否需要应用激素以减轻术中操作引起的脊髓水肿，尚存在争议。留置引流管＜24 h，隔天换药，可预防切口感染。若发现脑脊液漏，应及时予清创缝合。本组2例脑脊液漏患者，因发现处理及时，均无颅内感染发生。呼吸肌麻痹导致的肺部感染是术后严重的并发症，本组1例高龄患者术后出现呼吸困难，气管切开后呼吸机辅助呼吸，1周后出现肺感染，抗生素治疗9 d后感染仍未能有效控制，最后死于呼吸衰竭。因此，对于高龄患者，术前应充分评估肺功能，术后鼓励咳痰，早期应用抗生素预防肺感染。术后强调患者轴线翻身，当其颈部离开床面时需颈托固定，并严格佩戴3个月，可防止远期颈椎出现不稳定性。本组有19例术后随访 2 个月 ～5 a，无颈椎不稳定情况发生［14，15］。

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