螺旋断层放疗治疗成人脑干胶质瘤近期疗效观察

刘力华，王 轩，夏廷毅

(中国人民解放军空军总医院，北京100142)

脑干肿瘤发病率占颅内肿瘤的1% ～2%，其中90%以上为胶质瘤［1］，以儿童多见，成人脑干胶质瘤发病率占成人脑胶质瘤的1．2%左右［2］。对于成人脑干胶质瘤，手术和化疗效果不佳，放疗是其主要治疗手段。螺旋断层放疗是一种集调强和图像引导于一体的新的放疗技术，可以360°旋转方式治疗肿瘤。我院采用螺旋断层放疗治疗成人脑干胶质瘤3例，近期疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2013年5～7月收治的脑干胶质瘤患者3例，男1例，女2例;年龄24～49岁;KPS评分＞70分。3例患者中，1例为桥脑星形细胞瘤(WHOⅠ级)术后3年复发;1例胶质瘤(WHOⅣ级)导致脑积水行脑室—腹腔分流术，放疗期间同步口服替莫唑胺化疗;1例立体定向穿刺活检，病理检查诊断为脑干弥漫性星形细胞瘤(WHOⅡ级)。病灶部位:桥脑—延髓1例，桥臂2例。症状和体征:头疼1例，头晕2例，步态不稳3例，复视3例，颅神经损害2例，出现锥体束征2例，肢体肌力减弱2例。

1．2 螺旋断层放疗方法 患者取仰卧位，采用热塑面网固定体位，CT扫描定位，扫描范围自头顶至C7，层距5 mm，图像上传至TPS计划系统，由医师逐层勾画病变靶区，并设定正常组织器官的剂量限制。放疗时肿瘤靶区(GTV)处方剂量50～54 Gy/25次，1次/d，5次/周。患者放疗期间均予以同步脱水、降颅压、止吐及营养神经治疗，1例患者放疗期间同步口服替莫唑胺胶囊。

1．3 观察指标 观察放疗期间的症状改善情况及不良反应。

2 结果

2．1 临床症状改善情况 治疗结束时3例患者的临床症状有不同程度改善，症状缓解率100%。

2．2 不良反应 放疗后3例患者均有乏力，无急性脑水肿发生。2例出现1～2度骨髓抑制，对症支持治疗后不影响放疗进行。同步口服替莫唑胺胶囊患者出现轻度恶心、食欲下降的消化道症状，对症支持治疗后消失。

3 讨论

脑干自上而下由中脑、桥脑和延髓组成，连接大脑、间脑和脊髓，是第Ⅲ～ⅩⅡ对颅神经进出脑的部位。成人脑干胶质瘤较为少见，其临床症状多表现为“三联征”，即颅神经损伤、锥体束征及共济失调。Guillamo等［3］报道48例成人脑干胶质瘤的前四位首发表现分别为步态不稳(61%)、头痛(44%)、肢体肌力减弱(42%)、复视(40%)。本病的诊断主要依据病理检查和MRI等影像手段［4］。由于脑干部位特殊，术前很难得到病理诊断，故多依赖影像学检查。脑干胶质瘤的影像学表现根据肿瘤类型的不同也有所不同。通常脑干胶质瘤可分为以下几型［6］:①弥漫内生型胶质瘤，占46%，多见于年轻成人，病史较长，一般为低度恶性，影像学上可表现为脑干增大，没有强化，该型肿瘤对放疗敏感，患者的中位生存期超过7．3 a，主要死亡原因是胶质瘤出现间变及恶性生长(分别占27%和23%)。②高度恶性胶质瘤，多见于年长患者，病史较长，MRI特点是存在对比增强和坏死，该型肿瘤多数对放疗不敏感，患者的中位生存期仅11．2个月。③局灶型胶质瘤，多见于年轻患者，症状性脑积水通常是患者就诊的首要原因［6］，可先行脑室—腹腔分流术或第三脑室造瘘术以减轻症状。

因脑干解剖位置的特殊性以及生理功能的重要性，脑干胶质瘤的手术治疗风险大。肿瘤异质性和耐药性的存在决定了脑干胶质瘤化疗效果不佳。替莫唑胺是目前针对成人胶质瘤的有效化疗制剂，但有学者［5］对33例弥漫型脑干胶质瘤患者进行连续6个周期的口服替莫唑胺化疗，发现该药并未改善患者的预后。对于一般情况稳定，KPS评分＞70分的成人脑干胶质瘤术后可以采用同步放化的手段［12，13］，但同步放化是否适用于儿童，目前尚无统一定论。

放疗是成人脑干胶质瘤的主要治疗手段，可以显著延长患者的存活时间，稳定或明显改善患者神经功能障碍。传统放疗包括单次1．8～2．0 Gy、总量54～60 Gy的局部放疗，患者可获得9～13个月的生存期。脑组织为晚反应组织，放疗分次剂量过高易致脑干的放射性损伤。超分割放疗患者没有明显生存获益。以往有观念认为伽马刀不适合脑干胶质瘤的治疗［8］。不过也有文献［7］报道伽马刀可以作为局灶型脑干胶质瘤的主要治疗手段，但是弥漫型和高级别胶质瘤治疗效果未提及。张虹等［14］应用立体定向放疗技术治疗脑干胶质瘤，早期局控率达85．7%，且放射反应轻，并发症少。脑干肿瘤放疗的急性反应主要是脑水肿，多发生于放疗后24 h～7 d［9］，本组3例患者均未出现急性脑水肿表现。

螺旋断层放疗技术是将CT扫描与放射治疗系统完美结合在一起，其电子束流360°围绕患者横断面进行照射，在放疗的同时获得兆伏级CT(MVCT)图像［10］，实现治疗前和潜在治疗期间的患者体位验证，即螺旋断层放疗的图像引导摆位优势。患者每天治疗前进行图像引导摆位，可以对肿瘤进行高度适形照射的同时最大限度保护其周围正常组织和器官，因此，病灶靶区适形度更好，剂量分布更均匀，正常组织器官受到更好的保护，安全性更高。另外，图像引导系统确保了患者每次摆位的精确性，进一步确保了对肿瘤靶区的精确照射。

采用螺旋断层技术治疗脑干肿瘤弥补了常规加速器照射的不足，剂量分布更理想［11］，靶区内未见明显剂量分布不均，每次治疗前的图像引导进一步确保了照射靶区的精准度［15］。同时，该技术无需像常规加速器或适形放疗那样，需通过多叶光栅、机架或治疗床来实现。因此，技师在操作过程中发生差错的概率大为降低，并且显著缩短了治疗时间。

本组3例患者接受螺旋断层放疗，均有良好的剂量分布，其均匀性和适形性都令人满意，放疗后临床症状均有不同程度减轻。脑干肿瘤放疗期间最主要的不良反应是骨髓抑制，给予对症支持治疗均不影响放疗进行。但是，由于成人脑干胶质瘤发病率低，该设备应用时间尚短，远期效果还需要进一步随访和观察。

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